结核病耐多药因素与治疗

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1、结核病耐多药因素与治疗基本概念致耐多药流行的因素分析耐多药治疗、策略一、基本概念结核分枝杆菌天然耐药原发耐药起始耐药新病人耐药复治病人耐药综合耐药一过性耐药单耐与多耐药耐多药广泛耐药失败Failure/复发Relapse/中断治疗Default与耐药结核分枝杆菌结核分枝杆菌是结核分枝杆菌的复合群的成员之一,属于放线菌目,分枝杆菌科,分枝杆菌属.结核分枝杆菌的复合群包括结核分枝杆菌:人类致病最主要的菌群牛结核分枝杆菌：对吡嗪酰胺耐药,非洲与田鼠分枝杆菌等非结核分枝杆菌天然耐药结核分枝杆菌一般对吡嗪酰胺（PZA）均敏感,但

2、也存在对PZA固有耐药,包括某些非结核分枝杆菌.牛结核分枝杆菌天然对PZA与对氨基水杨酸（PAS）耐药.属于种的特征原发耐药从没接受过治疗或治疗在1个月以内的结核病人,对1种或1种以上药物耐药原发耐药是一种理论上的说法,因为结核病的治疗史很难准确获得起始耐药有过治疗史但治疗史不详的耐药结核病人(WHO2003)新结核患者的耐药从未接受过治疗或治疗在1个月以内的结核病人中分离到的菌株产生的耐药常用来替代原发耐药新病人的耐药率常用来评估新近的感染获得性耐药接受过1个月或以上治疗的结核病人,对1种或1种以上药物耐药抗结核药物

3、本身不能引起结核分枝杆菌的突变抗结核药物的使用导致耐药菌株的大量增加复治结核病人的耐药接受过1个月或以上治疗的结核病人中分离到的菌株产生的耐药常用来替代获得性耐药病人治疗过程产生获得性耐药病人感染了耐药菌株,随后治疗失败不能完全地替代获得性耐药综合耐药率监测人群中的总耐药率,不考虑治疗史能较好地反映社区的耐药水平耐药类别单一耐药:对一种药物耐药多耐药:对2种或以上药物耐药，不包括MDR-TB耐多药（MDR-TB):至少对INH和RFP耐药广泛耐药(XDR-TB):至少对INH和RFP耐药,同时对氟喹诺酮和一种二线的注射

4、药物(卡那霉素、丁胺卡那、卷曲霉素)耐药失败与复发失败:抗结核治疗某段时间后痰检仍然阳性复发:治愈后痰检阳性耐多药肺结核患者的发现对象1、慢性患者：经多次不规则治疗后痰菌仍阳性的肺结核患者，或复治失败患者2、与耐多药肺结核患者有密切接触史的涂阳患者3、复治涂阳患者4、治疗3个月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者目前，我市对痰涂片阳性者，均进行痰培养检查全球基金项目耐多药患者的来源分布病人分类培养阳性率（%）药敏MDR率（%）新患者65.121.51复发73.4435.43返回78.959.09初治失败71.8256.92复治

5、失败88.0457.97初治3月末阳性50.000.00其他63.4640.91合计Total70.2224.84失败、复发与中断治疗失败:不都是耐药复发:不一定都为敏感中断:考虑中断前抗结核的治疗史以痰检结果定义失败失败的可能原因痰阴转的延迟没有接受治疗(管理很差)培养阳性,意味真正的失败涂阳培阴,可能死菌非结核分枝杆菌二、致耐多药流行的因素分析结核分枝杆菌耐药的遗传性迄今为止,尚未发现单一的突变导致耐多药肺结核耐多药是由个体耐药的不同基因突变的累积形成的敏感病人先对一种药物耐药对另外药物耐药治疗过程中产生耐药的原因

6、起始阶段杀菌作用单一的药物作用药物抑菌浓度不够结核菌的延缓生长全部由于治疗依从性差INH耐药INH耐药会进一步导致耐多药肺结核INH耐药产生的原因不规范的治疗INH的预防性服药一过性的INH耐药产生耐药的相关因素单一药物治疗化疗方案不规范剂量不足药物质量欠佳药物供应间断病人管理质量差结核病管理中面临的问题普遍存在并与耐药相关的平均3.9个病人中有1人具有以下现象单一药物的使用导致治疗失败耐药或者获得性耐药导致治疗失败初始不规范的治疗病人依从性差导致治疗失败不恰当的INH的预防性治疗三、耐多药肺结核治疗策略耐多药病人的分

7、类根据既往用药史进行分类，目的是制定适宜的治疗方案新患者—从未接受过治疗或治疗在1个月以内的仅接受过一线抗结核药物治疗的患者接受过二线抗结核药物治疗的患者耐多药病人的分类根据治疗史进行分类：新病人：从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物化疗不足一个月。复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程后医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性的肺结核病患者。返回：指结防机构确诊的患者治疗≥1个月，中断治疗≥2个月后再次到结防机构接受治疗的患者。耐多药病人的分类初治失败：新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性的

8、患者。复治失败：复治涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性的患者。其他：除上述5项以外的患者。WHO推荐的耐多药肺结核治疗策略标准化治疗标准化治疗+个体化治疗治疗初始，某一组的所有患者使用根据有代表性的患者耐药监测数据所设计的相同方案。得到药敏试验的结果后再调整方案（通常只做有限数量的药物药敏试验）。经验性治疗+个体化