外科病例讨论

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1、余基文2013医本2013501504普外病例讨论病例三某患者、女性、56岁，发现右乳房肿物12天患者12天前在冲凉时无意中发现右乳一肿物，无疼痛及乳头溢液。体检：右乳外上象限可触及一肿物3x2cm2，质硬，边界不清，表面欠光滑，移动差，右腋窝未触及肿大淋巴结。问题：1、诊断和依据2、鉴别诊断3、下一步的主要的处理和治疗。1诊断：乳腺肿物待查：右乳腺癌？。诊断依据:1.病史：无痛性肿块。2.体征：右乳外上象限可触及一肿物3x2cm2，质硬，边界不清，表面欠光滑，移动差，右腋窝未触及肿大淋巴结。2鉴别诊断：1、纤维腺瘤。常见于

2、青年女性，肿块边界清，表面光滑，移动度好，增生会有疼痛感。患者无，可基本排除。2、乳房脓肿会有红肿热痛，且不怎么硬。患者肿物无疼痛，且质地硬，可基本排除。3、下一步的主要的处理和治疗1.乳腺B超检查，肿瘤标志物检查，三大常规等。2、积极术前准备,行乳腺癌改良根治术。3.术后放疗或化疗、内分泌治疗免疫治疗等相结合。骨科病例讨论刁某某，男，15岁，学生，因左大腿下段肿痛2月，于2000年1月7日入院。患者于1999年10月20日打球时不慎被同学撞伤左腿，即觉大腿远端肿痛，活动受限，卑送至外院就诊，照片示“左股骨远端骨折”，行胫骨

3、结节骨牵引治疗，8周后去除牵引进行功能锻炼并扶拐行走，左大腿下段肿胀，体重下降，为进一步诊治再次入院。入院体查：T36.8℃,BP15/9Kpa。神清，发育正常，营养中度，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺肝脾检查未见异常。左大腿下段局部肿胀明显，颜色正常，无破溃，可见浅静脉怒张，皮温升高，左大腿下段质实，压痛，程度一般，无波动感，无血管杂音，膝关节活动稍受限。X线检查：左股骨髁上骨折，骨折线模糊，有骨痂生长，周围有放射状针状骨。股骨下段可见有密度较正常骨低而较软组织高的球状影。全身骨扫描：左股骨下段放射性浓聚。实验室

4、检查：血WBC9.41×109/L,N83.7%，L16.3%,RBC33.3×109/L,HGB110g/L,ALP318U/L。问题：1.本病例的病史特点？2.诊断及诊断依据？1.鉴别诊断？2.需要做那些进一步检查？3.治疗原则？1本病例的病史特点？一、年龄轻；二、所受的暴力相对小；三、再次骨折；四、影像学支持2诊断及诊断依据？诊断：1.左股骨下端病理性骨折2.左股骨下段骨肉瘤、骨转移瘤待排。诊断依据：1、病史：患者于1999年10月20日打球时不慎被同学撞伤左腿，即觉大腿远端肿痛，活动受限，卑送至外院就诊，照片示“左股

5、骨远端骨折”，行胫骨结节骨牵引治疗，8周后去除牵引进行功能锻炼并扶拐行走，左大腿下段肿胀，体重下降，2、体检发现：左大腿下段局部肿胀明显，颜色正常，无破溃，可见浅静脉怒张，皮温升高，左大腿下段质实，压痛，程度一般，无波动感，无血管杂音，膝关节活动稍受限。3、辅助检查：X线检查：左股骨髁上骨折，骨折线模糊，有骨痂生长，周围有放射状针状骨。股骨下段可见有密度较正常骨低而较软组织高的球状影。全身骨扫描：左股骨下段放射性浓聚。实验室检查：血WBC9.41×109/L,N83.7%，L16.3%,RBC33.3×109/L,HGB11

6、0g/L,ALP318U/L。3.鉴别诊断？一、感染；体查发现左大腿下段局部肿胀明显，考虑感染可能，但左大腿下段质实，压痛，程度一般，无波动感。血WBC9.41×109/L,可基本排除。二、骨折不愈后再骨折；患者有骨折史，X线检查：左股骨髁上骨折，骨折线模糊，有骨痂生长，周围有放射状针状骨。需进一步检查排除。三、股骨下端囊肿；股骨下段可见有密度较正常骨低而较软组织高的球状影。需进一步检查排除四、异位骨化五、左股骨下段骨肿瘤、骨转移瘤：未能排除，需做MR和活检检查进一步明确。4.需要做那些进一步检查？MRI、取标本活检。5.治

7、疗原则？1、石膏拖暂时外固定制动。2、MRI或者是活检后支持病理性骨折后，待定性后手术治疗。3、如明确骨肿瘤诊断后可行前期的化学或放射性治疗，再行根治性手术切除肿瘤组织。术后行放疗。胸外病例讨论二、男性，60岁，发热伴左胸痛5天，体温38～39℃，近半年来常咳嗽，少量白色泡沫痰，无咯血或痰中带血。否认结核病史。体格检查：双肺呼吸音清，左下肺闻及少量湿罗音。心音正常。胸片报告左下肺一直径约3厘米肿块阴影，分叶状，边缘毛糙。问：1、初步诊断最可能是什么？2、为进一步明确诊断，需作什么检查？3、若该患者经过2～3周规则抗炎治疗后复

8、查，左下肺肿物影无变化，则下一步如何处理？4、若患者术后病理报告，左下肺肿物1cm×2cm×3cm,脏层胸膜受累，支气管未受累，主动脉窗淋巴结有转移，那么其病理分期结果是什么？下一步如何治疗？1、初步诊断：肺癌。2、检查：1.胸部CT（增强），了解病变性质以及有无淋巴结肿大　　2.痰脱落细