肝胆外科病例讨论

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1、肝胆外科-病历讨论指导老师：崔忠林主治医师病情摘要患者常XX，男性，73岁，2011-5-3110:51步行入院主诉：体检发现肝占位2月余。现病史1.起病情况与患病时间患者缘于约2月前体检于当地腹部超声检查示“肝占位”。2.主要症状特点3.病因与诱因4.病情发展与演变现病史5.伴随症状无畏寒、发热无全身皮肤巩膜黄染无乏力，纳差无反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、呕血及黑便无全身骨骼疼痛无大小便性质改变现病史6.诊治经过患者先于当地医院就诊：（1）MRI检查示“肝实性占位”；（2）肿瘤标志物：AFP1ng/mL；肝功：ALT175U/L，AST159U/L，

2、ALB33.8g/L；予护肝治疗（具体不详）后转至南方医科大学第三附属医院诊治。现病史6.诊治经过三附院就诊经过：腹部增强CT示：肝右前叶上段富血供占位性病变，肝右后叶上段乏血供性病变，肝右后叶下段囊性灶；相关检验：HCV(+)；AFP248.1ng/mL，CA-199133U/mL；ALT55U/L，AST44U/L，TBIL31.5umol/L，DBIL21.2umol/L；予护肝、支持治疗。现病史7.一般情况患者自发现肝占位以来，精神睡眠可，食欲、食量可，体力正常，大小便未见异常，体重未见下降。既往史1954年因“肠梗阻”于当地医院行手术治疗，术中有输

3、血，具体情况不详。发现糖尿病、胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉样变、完全性右束支传导阻滞月余，均未治疗。否认食物药物过敏史。体格检查右下腹见一长约15cm纵行陈旧性手术瘢痕。全身皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy征阴性，肝、脾、肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音3-4次/分。辅助检查（1）2011-05-11，农二师库尔勒医院：腹部超声：肝内多发占位性病变；胆囊炎。上腹部MRI：肝内多发占位性病变，考虑肝癌；肝内多发小囊肿；胆囊炎；脾脏略大。肿瘤标志物：A

4、FP1ng/mL，CA-199142.2U/mL。肝功能：ALT175U/L，AST159U/L，ALB33.8g/L，TBIL54.5umol/L，DBIL29.2umol/L。辅助检查（2）南方医科大学三附院心电图：完全性右束支传导阻滞。腹部超声：肝内多发低回声肿块，肝内实质增粗，未除外早期肝硬化，胆囊多发息肉样变、胆囊结石、慢性胆囊炎。上腹增强CT：右前叶上段富血供性病变，肝右后叶上段乏血供性病变，肝右后叶下段囊性灶，慢性胆囊炎。肿瘤标志物：AFP248.1ng/mL，CA199133U/mL肝功：ALT55U/L，AST44U/L，ALB30g/L，

5、TBiL31.5umol/L，DBiL21.2umol/LHBA1C（糖化血红蛋白）7.7%HCV（+）问题1：依据现有资料，可考虑哪些初步诊断？初步诊断1、肝占位性病变2、丙型肝炎病毒携带者3、胆囊结石4、慢性胆囊炎5、2型糖尿病6、肠梗阻术后7、完全性右束支传导阻滞入院后检查2011-06-01项目结果单位提示钾(K)3.06mmol/LL白蛋白(ALB)28.1g/LL球蛋白(G)34.1g/LH总胆红素(TBIL)38.2μmol/LH直应胆红素(DBIL)20.1μmol/LH间应胆红素(IBIL)18.1μmol/LH入院后检查甲胎蛋白(AFP)

6、338.9ug/LH糖化血红蛋白(HbA1c)7.5%H丙型肝炎抗体定量302.1COIH丙肝病毒定量1.04E+3copies/mlH入院后检查心电图：完全性右束枝传导阻滞入院后检查心脏超声：1、主动脉瓣、二尖瓣、肺动脉瓣反流（轻度）；2、左室舒张顺应性减退。入院后检查胸片：1、主动脉硬化。2、右上肺少许陈旧病灶。入院后检查腹部超声：1、肝内实性低回声团，多考虑肝Ca；肝内不均质回声团，建议进一步检查；肝内囊性病变；2、胆囊多发结石；3、脾、胰未见明显异常；术前治疗予护肝、稳定凝血机制、补充白蛋白、补钾等对症治疗。手术治疗2011-06-03在全麻下行剖腹

7、探查+肝占位切除+肝占位射频消融+腹腔引流术问题2：选择行“肝占位射频消融”的依据？问题3：肝恶性肿瘤的治疗方法？射频消融患者肝功能尚不稳定，为防止切除过多肝组织造成术后肝功能不全，计划肝右后叶上段之较大占位予手术切除，肝右后叶下段之占位结合术中具体探查情况决定是否行射频消融术。治疗方法1、肝切除：目前仍是治疗肝癌首选和最有效的方法。2、B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或注射无水酒精治疗。3、化学药物治疗。4、免疫和基因治疗。5、放射治疗。6、中医中药治疗。排除手术禁忌，患者于2011-06-03于全麻下行：剖腹探查+肝占位切除术+肝占位射频消融+腹腔引流

8、术。术后处置持续心电监护禁食禁水胃肠减压留置导尿腹腔