肝肺综合征研究新进展

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1、第21卷第5期肝胆胰外科杂志Vo1．21No．52009年9月JournalofHepatopanereatobiliarySurgerySep．2009·文献综述·肝肺综合征研究新进展李乾国，任锐综述，杜成友审校(重庆医科大学附属第一医院肝胆外科，重庆400016)[摘要]肝肺综合征是在肝病基础上发生的肺部疾病，以动脉性低氧血症为突出表现，病理基础是肺内血管异常扩张。其死亡率较高，治疗措施有限，与肝移植关系密切而日益受到重视，现就该病最新研究进展作一综述。[关键词]肝肺综合征；肝硬化；肺疾病；肝移植；综述文献[中图分类号]R657．3[文献标识码

2、]C[文章编号]1007—1954(2009)05-0417-04肝肺综合征(hepatopulmonarysyndrome，HPS)是在肝病和3发病机制f或1门静脉高压症(肝硬化性或非肝硬化性)基础上出现的肺内血管扩张、气体交换障碍、动脉血氧合作用异常，而导致的HPS的确切发病机制尚存争议。目前认为门静脉高压或氧分压(PaO2)降低、肺泡一动脉血氧分压差(AaDOz)升高，表现肝功能不全并非HPS发生的必要条件，HPS的发生发展是多为动脉低氧血症、直立性低氧、难治性呼吸困难、发绀、杵状因素作用的结果。一氧化氮(NO)、内皮素一I(ET．1)、肿瘤

3、坏死因指等。HPS死亡率较高，治疗措施有限，与肝移植关系密切而子一ct(TNF．01)、一氧化碳(co)、内毒素、血管切应力等都有助于日益受到重视．现将HPs最新研究进展作一综述。肺内血管扩张，而动脉低氧血症与肺内分流、通气灌注失衡、氧弥散障碍等有关。NO是主要的细胞因子，肺内NO产生增l概念多是肺内血管扩张的基本致病机制，肺内血管扩张与血管扩张和收缩失衡有关[I1,171。Kennedy等⋯最早于1977年提出：HPS是肝硬化的罕见3．1肺内血管扩张因素并发症，以劳力性低氧血症、直立性低氧、低碳酸血症、高动3．1．1N0和eNOS、ET．1HPs

4、时肺血管内皮细胞内皮型一力循环为特征，而肺容积、肺通气、肺通气分布正常的一种综氧化氮合酶(eNOS)表达和活性增强是NO生成增多的主要原合征。多数学者认为HPS是伴有或不伴有门静脉高压的慢因，而肺内eNOS合成增多与血浆中ET．1水平增加有关。肝性肝病引起的肺内血管扩张而导致的动脉低氧血症。是各种损伤、门静脉高压可激发ET．1的释放。ET．1对肺内eNOS和终末期肝病f包括急性肝病)的严重并发症。动脉低氧血症由NO的调节是通过一种ET受体依赖机制发生的。正常情况下气体交换障碍所导致的动脉血氧合作用异常而引起．并非血ET一1被血管内皮细胞产生后优先与

5、血管平滑肌细胞上的流动力学异常所引起。肝病、动脉低氧血症和肺内血管扩张ET-A受体结合．产生缩血管作用，仅有少量与血管内皮细胞被称为HPS三联征。肝硬化或严重门静脉高压的小儿HPs上的ET—B受体结合而刺激NO的产生．以拮抗其缩血管作发生率为8％，成人HPS发生率为4％一29％。等待肝移植的用。HPs时ET一1可被肝脏过量生成，优先与肺血管内皮细胞患者HPS发生率为22．4％tIo／上的ET．B受体结合，增加eNOS的表达和活性，NO产生增2病因多。肺微血管上皮的ET-B受体表达的增加可通过钙通路而不依赖Akt激活使ET．1介导的eNOS激活[18

6、1。Frossard等[91研急慢性肝病都可以引起HPS，但以肝硬化最常见[11]。包究发现HPS大鼠的肝肺中热休克蛋白fHSPgO)和小窝蛋白对括：①各种原因引起的肝硬化，如病毒性、酒精性、胆汁性、药eN0S起相反调节作用，HSP90使NO产生增加而小窝蛋白使物性、寄生虫性、代谢l~(Wilson病、酪氨酸血症、半乳糖血症、NO产生减少，并认为HPS与肺内NO过量产生和肝内NO糖原累积病、a1一抗胰蛋白酶缺乏症)、先天梅毒性及隐匿性肝缺失有关。NO可激活鸟苷酸环化酶，使肺血管内环磷酸鸟苷硬化等，以乙肝后肝硬化最多见；②非肝硬化性门静脉高压，fcG

7、MP)水平升高而引起肺内血管扩张。NO．cGMP途径活性如门静脉血栓形成、肝结节性再生性增生、先天性肝纤维化、增强被认为在HPs发病机制中起关键作用，但肺内分流和动Budd．Chiari综合征等；③无肝硬化和门静脉高压的急慢性肝脉氧合作用受损并非一定是N0一cGMP介导的血管扩张的结炎，如急性或亚急性重症肝炎、慢性活动性肝炎、缺血性肝炎果[2o1。通过NF．KB或Akt的激活，循环的TNF—和血管切应等；④其他，如原发性硬化性胆管炎和自身免疫性肝炎[3l81、伯力的增加可使肺微血管Er-B受体和eNOS水平增加而有助克氏肉样瘤1、特发性紫癜样肝病【

8、l引、Abernethy畸形q等也于N0产生和实验型HPs的发生口”。有报道3．1．2肠源性内毒素血症(IETM)现已证明