血管外肺水和肺血管通透性的监测与临床应用

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1、482实用医学杂志2008年第24卷第3期血管外肺水和肺血管通透性的监测与临床应用盛恒炜郭锐施冲反映肺病理生理的指标较多，有氧（某物的湿重-某物的干重）/某物的湿重×是目前监测肺水肿最具有特异性的量化合指数、肺泡-动脉分压差、肺内分流、肺100%。“称重法”虽然结果可靠，但只能用指标，其含量的多少与危重患者的预后顺应性、死腔与潮气容积之比、血管外肺于动物离体实验，不能用于临床，且不能密切相关。Sakka等［4］对373例危重患者水（extravascularlungwater，EVLW）、肺血动态观察EVLW的变化，应用很局限。进行回顾性研究发现，高EVLW患者的病管

2、通透性（pulmonaryvascular经肺温度-染料双试剂稀释法是将死率明显高于低EVLW患者。Martin等［5］permeability，PVP）指数等。近年来，基于温度稀释法和染料稀释法相结合的方对29例全身性脓毒症患者进行研究，发单一温度稀释技术与脉搏轮廓联合应用法。上世纪80年代Lewis等［1］报道应用现EVLW和氧合指数（PaO/FiO）、机械22的脉搏指示剂连续心排出量监测（pulse经肺双指示剂可以测量EVLW，其基本原通气时间以及住院死亡率均显著相关，indicatorcontinuouscardiacoutput，理是把冰水和ICG染料同时注

3、入右心提示EVLW监测对于判断危重患者的病PICCO）法，经过多年的改进，已在临床应房，其中冰水是血管外指示剂，可自由地情变化和预后有重要价值。用，它可以同时连续监测心排出量、通过肺血管与肺组织进行热量交换，而传统的反映心脏前负荷的指标有中EVLW、PVP指数等指标，对危重病患者ICG染料为血管内指示剂，只能分布在肺心静脉压（CVP）和肺小动脉楔压的监护达到了创伤小、简便、连续和精确血管内，通过测量这两种指示剂通过肺（PAWP），但最近的研究发现，EVLW和的优点。近年来EVLW、PVP作为评价肺循环的平均时间，乘以这一时刻的心输胸腔内血容量（ITBV）比CVP和PA

4、WP病理生理的指标在临床上得到更加广泛出量，分别得到全肺热容量和肺血容量，更能反映机体的前负荷。由于EVLW还的认识和应用。两者之差为肺血管外热容量，即EVLW，受肺血管通透性等因素的影响，CVP和1EVLW但ICG指示剂比较昂贵，并且此法测量PAWP并不能真实地反映肺水肿的变化，EVLW即肺血管外的液体，包括细比较费时，因此逐渐被单一温度稀释法比如急性呼吸窘迫综合征（ARDS），主要胞内液、间质液和肺泡液，一般情况下细所代替。特征是肺血管高通透性造成的肺水肿，胞内液是比较固定的，而后两者是容易单热指示剂稀释法是目前测量其CVP和PAWP并不能反映肺水的变变化的。正常

5、值在3.0～7.0mL/kg，大于EVLW比较成熟的一种方法，临床上应用化。此外，在心肌顺应性低的情况下，较7.0mL/kg提示有肺水肿。的主要是PICCO仪。其基本原理是利用少的容量也会引起CVP和PAWP的明显1.1原理及测定技术的发展肺血管外一根中心静脉导管和一根股动脉导管，增加。的液体是由血管滤过进入组织间隙和肺泡用温度指示剂注射入中心静脉后，分布1.2.2药物对EVLW的影响利尿剂作的，可用以下公式表示：EVLW=｛Kf［（Pmv-于胸腔内的各个腔室，根据股动脉测得为治疗肺水肿的传统用药，其降低EVLWPpmv）-σf（πmv-πpmv）］｝-Flymph，

6、其中温度衰减曲线，可以得出各个腔室容量主要是通过利尿作用，减少循环血量和Kf=SA×Lp；其中Kf为液体过滤系数，的分布情况。测量开始，从中心静脉注入升高血浆胶体渗透压，减少微血管滤过SA为滤过面积，Lp为水流体静水传导一定量的冰盐水（<8℃），经上腔静脉→液体量，静脉注射呋塞米还可扩张静脉，率，Pmv为肺毛细血管静水压，Ppmv为肺右心房→右心室→肺动脉→血管外肺减少静脉回流，甚至在利尿作用发挥前间质静水压，πmv为肺毛细血管胶体渗水→肺静脉→左心房→左心室→升主动就可以产生减轻肺水肿的作用。硝酸甘透压，πpmv为肺间质胶体渗透压，σf为脉→腹主动脉→股动脉→PIC

7、CO导管接油和硝普钠等血管平滑肌松弛药常用在反射系数，Flymph为淋巴引流量。收端，计算机可以将整个热稀释过程画肺水肿的治疗中，其主要作用是扩张血EVLW的理想测量方法应当是无出热稀释曲线，并自动对该曲线波形进管，减少肺循环血流量和微血管静水压创、定量、简便、经济、精确并且能连续监行分析，得出一基本参数，然后结合力，进而减轻肺水肿。测。EVLW的测量有无创法和有创法，无PICCO导管测得的股动脉压力波形，得1.2.3液体治疗对血管外肺水的影响创法有单频阻抗法、双频阻抗法、X线断出一系列具有特殊意义的重要临床参Naoki等［6］将大鼠分为两组，静脉注