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1、血管外肺水与胸腔内血容量测定对ARDS患者诊治的【关键词】血管外肺水ARDS患者 急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤引起弥漫性肺间质及肺泡水肿并导致的，以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征[1]。高通透性肺水肿是ARDS的病理生理特征，肺水肿的程度与ARDS的预后呈正相关。因此，通过积极的液体管理，改善ARDS患者的肺水肿是有重要的临床意义。 最近，不同ARDS液体管理策略的
2、研究显示，尽管限制性液体管理与非限制性液体管理组死亡率无明显差异，但与非限制性液体管理相比，限制性液体管理（利尿和限制补液）组患者第一周的液体平衡为负平衡[-（136±491）ml比+（6992±502）ml]，氧合指数明显改善，肺损伤评分明显降低，而且ICU住院时间明显缩短。特别值得注意的是，限制性液体管理组休克和低血压的发生率并无明显增加。可见，在维持循环稳定，保证器官灌注的前提下，限制性的液体管理策略对ARDS患者是有利的[2]。 如何为患者提供足够的容量以保证复苏，同时又避免或加重肺水肿是ARDS血流动力学管理的难点。长期以
3、来，临床多通过肺动脉嵌顿压(pulmonaryarteriale，ITBV)方法的成熟，大量研究表明，通过EVLitchell等[5]将101例放置肺动脉漂浮导管的肺水肿患者随机分成两组，分别通过PAartin等[6]发现在低蛋白血症的急性肺损伤患者中，使用白蛋白加速尿的治疗，能提供更明显的液体负平衡，从而取得肺功能的改善和更稳定的血流动力学；同时对29例全身性感染(severesepsis)患者进行临床研究，观察到EVLanuel等[10]对l8只高通透性肺水肿猪模型研究发现，早期应用PEEP可以明显减少EVLenero等[11]对
4、21只高通透性肺水肿猪模型进行研究也发现类似的结果，进一步提示EVLqvist等[13]研究也发现类似的结果。这是否与指示剂稀释法测定此类患者的EVLW不够准确有关尚不清楚，值得进一步探讨。 4 ITBV测定对心脏容量负荷反映更为准确 血流动力学管理的另一个基本问题是容量负荷状况。临床上常通过CVP和PAWP间接了解心脏容量负荷来指导液体复苏。大量研究表明，由于心脏顺应性的改变，肺毛细血管通透性的变化，胸腔内压力的改变以及瓣膜病变等因素的影响，CVP和PAed,2000,342(18):1334-1349.2TheNational
5、Heart,LungandBloodInstituteAcuterespi-ratorydistresssyndrome(ARDS)clinicaltrialsnletuanagementstrategiesinacutelunginjury[J].NEnglJMed.2006,354(24):2564-2575.3HudsonE，BealeR．Lungemeasurementsincriticallyill[J]．CurrOpinCriticalCare，2000，6(3)：222-226．4BoyleN,NgB,Berkensta
6、dtII,etal．Femoralarterycathete-rizationforcardiacoutputmeasurementusingthefemoralarterythermodilutiontechniquedoesnotpromiselimbperfusion[abstract]．CritCare，1998，2SL(3)：36．5MitchellJ，SchullerD，CalandrinoF，etal．Improvedoutebasedonfluidmanagementincriticallyillpatientsreq
7、uitingpulmonaryarterycatheterization[J]．AmRevRespirDis，1992，145(5)：990-998．6MartinGS,MossM,ed,2005,33(1):98-103.10ManuelR,EnriqueF,BenjaminH,etal．Immediateapplicationofpositive-endexpiratorypressureismoreeffectivethandelayed．positive-endexpiratorypressuretoreduceextrava
8、scularlungeneroR,FernandezM,FernandezS,etal．PEEPandloeventilationreducelungwaterinporcinepulmonaryedema[J]．AmR
