血管外肺水与胸腔内血容量测定对ards患者诊治的指导意义

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1、血管外肺水与胸腔内血容量测定对ARDS患者诊治的指导意义【关键词】血管外肺水ARDS患者急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）是发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤引起弥漫性肺间质及肺泡水肿并导致的，以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征[1]。高通透性肺水肿是ARDS的病理生理特征，肺水肿的程度与ARDS的预后呈正相关。因此，通过积极的液体管理，改善ARDS患者的肺水肿是有重要的临床意义。最近，不同ARDS液体管理策略的研究显示，尽管限制性液体管理与非限制性液体管理组死亡率无

2、明显差异，但与非限制性液体管理相比，限制性液体管理（利尿和限制补液）组患者第一周的液体平衡为负平衡[-（136±491）ml比+（6992±502）ml]，氧合指数明显改善，肺损伤评分明显降低，而且ICU住院时间明显缩短。特别值得注意的是，限制性液体管理组休克和低血压的发生率并无明显增加。可见，在维持循环稳定，保证器官灌注的前提下，限制性的液体管理策略对ARDS患者是有利的。如何为患者提供足够的容量以保证复苏，同时又避免或加重肺水肿是ARDS血流动力学管理的难点。长期以来，临床多通过肺动脉嵌顿压(pulmonaryarterialwedgepressure，PAWP)和中心静脉压(cent

3、ralvenouspressure，CVP)来进行ARDS患者的血流动力学管理，近年来大量研究表明，PAWP和CUP与心脏前负荷的相关性因受多种因素的影响而不够准确。近年来随着床边测定血管外肺水(extravascularlungwater，EVLW)和胸腔内血容量(intrathoracicbloodvolume，ITBV)方法的成熟，大量研究表明，通过EVLW和ITBV对ARDS患者进行液体管理可能对患者更为有益。1EVLW与ITBV的定义EVLW是由细胞内液、肺间质内液和肺泡内液组成，通常情况下，细胞内液变化较小，而肺间质内液和肺泡内液却能准确反映肺水肿的严重程度，因此，EVLW的变

4、化与肺水肿发展密切相关。ITBV是由心脏舒张末期容量(gloobalend-diastolicvolume，GEDV)和肺血管内容量(pulmonarybloodvolume，PBV)组成，能直接反映心脏容量负荷状况。2EVLW与ITBV的测定方法目前测定EVLW的方法包括比重法、双指示剂稀释法、单指示剂热稀释法以及双阻抗法等。比重法测定EVLW是常应用于动物实验中的一种方法。双指示剂稀释法在上世纪80年代开始应用于临床，第一台临床运用此法测定EVLW的仪器是EdwardsM9310肺水计算机。单指示剂热稀释法是在双指示剂稀释法基础上演化而来，临床最常应用该法测定EVLW和ITBV的仪器是

5、COLDZ-021系统和PiCCO仪(由Pulsion公司生产，德国)。测定方法是放置中心静脉导管用以注射热稀释指示剂，股动脉放置一根尖端带有热敏电阻丝的导管，检测热稀释曲线。许多临床医师担心放置股动脉导管有导致远端肢体血供减少的危险性，尤其是那些接受血管活性药物治疗的危重病患者。Boyle等通过激光多谱勒分析仪对10例接受血管活性药物(去甲肾上腺素0.03～0.48ug·kg-1·min-1，肾上腺素0.09～0.80ug·kg-1·min-1)的患者(置有4.5F股动脉导管)足部进行扫描发现，无论是腓肠肌闭合压还是足底部的血流灌注在插管后及插管后24h均无明显影响。由此可见，放置股动脉

6、导管是安全的。3EVLW、ITBV测定与ARDS患者的重要程度、预后的相关性ARDS的病理生理特征是高通透性肺水肿，可导致肺间质和肺泡内的液体明显增多，引起通气／血流比例失调，临床表现为低氧血症，胸部X片显示大片致密斑影。由于EVLW中的细胞内液变化较少，而肺间质内液体和肺胞内液体会随着肺水肿的发展发生明显的变化，与肺水肿的严重程度密切相关。因此，动态监测EVLW可了解肺水肿的病情变化，为临床预防和治疗肺水肿提供直观依据。由于肺毛细血管通透性改变等因素的影响，CVP和PAWP并不能真实反映肺水肿的病情变化。而EVLW却不受肺毛细血管通透性的影响，能直观反映肺水肿的严重程度。Mitchell

7、等将101例放置肺动脉漂浮导管的肺水肿患者随机分成两组，分别通过PAWP和EVLW进行液体管理，PAWP组将上限定为18mmHg，EVLW组将上限定为7ml／kg，超过上限值就进行限液并使用利尿剂。结果发现，EVLW组机械通气时间和ICU住院时间较PAWP组明显缩短，提示根据EVLW进行肺水肿的液体管理可能比CVP和PAWP更为可靠。尽管此实验的样本数偏少且未将肺水肿分组，但却为临床治疗肺水肿提供了新的思路。EVLW能直