经改良枕下远外侧入路显微手术切除高颈段椎管哑铃形神经鞘瘤

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1、中华临床医师杂志（电子版）２０１１年１０月第５卷第２０期ＣｈｉｎＪＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｏｃｔｏｂｅｒ１５，２０１１，Ｖｏｌ．５，Ｎｏ．２０·６１２１··短篇论著·经改良枕下远外侧入路显微手术切除高颈段椎管哑铃形神经鞘瘤李家亮张玉清黄琦刘文祥刘振栓李岩杜君好　　【摘要】　目的探讨高颈段椎管哑铃形神经鞘瘤的手术方法。方法对经改良枕下远外侧入路手术治疗的３０例高颈段椎管哑铃形神经鞘瘤患者的临床资料进行回顾性分析。结果肿瘤均一期全切除，无手术死亡及并发症。随访６个月至１３年，所有患者均恢复良好，无肿瘤复

2、发。结论经改良枕下远外侧入路可一期手术全切除高颈段椎管哑铃形神经鞘瘤，无椎动脉、脊髓、脊神经等重要结构损伤，具有术野开阔、肿瘤显露充分、肿瘤全切率高、并发症少、出血少等优点。【关键词】　神经鞘瘤；　显微外科手术；　哑铃形；　高位颈椎高颈段椎管哑铃形肿瘤占所有椎管肿瘤的５畅７％～１４畅２％，颈段椎管哑铃形肿瘤９０％是神经鞘瘤。高颈段椎管哑铃形神经鞘瘤是指发生于颈１～４脊髓节段的椎管内外哑铃形神经鞘瘤。从１９９７年１月至２０１０年１２月我院对３０例高颈段椎管哑铃形神经鞘瘤采取经改良枕下远外侧入路显微手术切除，疗效满意，现报道如下。一、资料

3、和方法１畅一般资料：本组男１１例，女１９例。年龄１６～６５岁，平均４２岁。病程３个月至１０年，平均２畅８年。２畅临床特点：表现为肢体麻木、无力２２例，枕颈部疼痛、不适１５例，走路不稳１０例，大小便障碍４例。四肢肌力均减退８例，双上肢肌力减退７例，一侧肢体肌力减退１０例，针刺感觉减退２２例，锥体束征阳性２４例，呼吸困难４例，颈部肿块１１例。其中神经纤维瘤病Ⅰ型１例。３畅影像学检查：颈椎Ｘ线检查２０例，表现为相应水平的椎间孔扩大、椎弓根间距增宽及椎体后缘弧形压迹等改变；颈椎ＣＴ检查１０例，肿瘤表现为等或稍高密度影，增强后肿瘤呈均匀强化，椎

4、弓根及椎体有不同程度的压迫破坏；ＭＲＩ检查３０例，在Ｔ１加权像上肿瘤呈等或稍高或稍低的信号，Ｔ２加权像上呈高信号或混杂信号，增强后呈均匀或不均匀强化，并可显示出肿瘤的部位、大小、形态及其与延髓、颈髓、椎动脉、颈内动脉等重要结构的关系。４畅肿瘤类型：肿瘤均呈哑铃形，位于髓外硬脊膜内２４例，硬脊膜外６例。５畅手术方法与手术技巧：所有患者均采取气管内插管静脉复合麻醉，经改良枕下远外侧入路显微手术切除肿瘤。患者取侧卧位，患侧位于上，头架固定，使头颈部处于最高点，并使颈部充分伸展，便于暴露。手术切口呈“Γ”形，自枕外粗隆至颈６棘突行纵行直切口，

5、再从枕外粗隆沿上项线至患侧乳突，再折向下至乳突尖部。切开皮肤后，用电刀逐层切开皮下、项韧带及枕颈部肌肉附着处，显露患侧枕鳞、枕大孔后缘、寰椎后弓及颈２～４棘突和椎板。根据肿瘤的不同部位和大小切除相应的椎板或半椎板，并多切除肿瘤上下极各半个椎板，再切除肿瘤背外侧的上下关节突以扩大椎间孔的后壁，从背侧分离显露肿瘤的峡部及椎管外部分，然后在显微镜下先切除椎管内部分肿瘤，再分离切除椎管外部分肿瘤。注意在切除椎管内部分肿瘤时，应尽可能减少对颈髓的牵拉，若肿瘤位于颈髓腹侧时，可切断１～２根齿状韧带，轻轻牵拉齿状韧带后分块切除肿瘤，并连同肿瘤一起切

6、断宿主神经根，黏连不紧的神经根需仔细分离保留。在切除枕骨大孔区及后颅窝内的肿瘤时，一定要注意保护好后组脑神经、延髓及椎动脉的颅内段等重要结构。在切除峡部及椎管外部分肿瘤时，椎动脉常常被肿瘤挤压而位于肿瘤的腹侧，为防止椎动脉损伤，一定要先囊内分块切除肿瘤，待肿瘤体积缩小后，再分离囊壁与椎动脉的黏连，最后完全切除肿瘤。在分离肿瘤与椎动脉界面时静脉丛出血可用明胶海绵压迫止血，一般均能奏效。由于肿瘤压迫使椎动脉通常向前内侧移位，椎动脉与肿瘤之间隔有囊壁或神经鞘、骨膜及静脉丛，并非真正的黏连，一般经过骨膜下仔细分离肿瘤界面，均能完全分离全切肿瘤

7、，并能保护好椎动脉，术后颈托固定３个月。二、结果肿瘤均一期全切除，术后病理报告均为神经鞘瘤，无手术死亡及并发症发生（图１～５）。术后随访６个月至１３年，临床症状消失２８例（９３畅３％），减轻２例（６畅７％），无症状加重病例。所有患者均恢复了正常工作和生活，无１例肿瘤复发。三、讨论１畅诊断：高颈段椎管哑铃形神经鞘瘤在临床上并不少见。由于颈椎管管腔较宽，且上段颈椎管腔较下段为宽，又无颈膨大，所以上颈段椎管内肿瘤生长空间较大，以至于肿瘤生长至很大时才出现临床症状，故患者早期临床表现多不典型，易被误ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ

8、．１６７４唱０７８５．２０１１．２０．０５４作者单位：４７６１００　河南省，商丘市第一人民医院神经外科通讯作者：李家亮，Ｅｍａｉｌ：ｌｊｌｓｊｗｋｔ＠ｓｏｈｕ．ｃｏｍ万方数据·６１２２·中华临床医师杂志（电子版）２０１１