妇产科手术后应用硬膜外镇痛的观察和护理

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1、妇产科手术后应用硬膜外镇痛的观察和护理【关键词】妇产手术后镇痛是长期困扰医务人员的难题，传统的镇痛方法是根据病人的主诉，由医生直观判断决定，间断地给予各种镇痛药物，效果往往难以令人满意。随着疼痛治疗的迅速发展，根据药代动力学原理设计的，由微电脑与现代医学相结合的高科技产物自控镇痛（patientcontrolanalgesia，PCA），避免了临床应用镇痛药的盲目性。在遵循“按需止痛”的原则前提下，具有镇痛效果确切，血药浓度稳定，用药量少，维持时间长的特点，减少医护人员操作，减轻病人心理负担，取得满意效果。PCA分为静脉

2、自控镇痛（PCIVA）和硬膜外自控镇痛（PCEA），其中PCEA已成为我院妇产科术后镇痛的主要方法，现将效果观察和护理心得报告如下。1资料与方法1.1一般资料随机抽取2003年5月～2004年7月妇产科手术322例，其中剖宫产275例，全子宫切除18例，附件切除29例。按美国麻醉医师协会（ASA）病情分级为1～2级，年龄16～47岁，平均27.54岁。1.2方法所有病例均在硬膜外麻醉下实施，接受PCEA镇痛，采用负荷剂量+持续剂量+LCA（loadingdosecontinu-ousPCA，LCA）方法，药物用阿片类药物

3、芬太尼0.4mg+局麻药0.75%布比卡因20ml+氟派利多5mg以生理盐水配置成100ml药液，手术结束前10min由麻醉师给予负荷剂量5ml，随即连接硬膜外导管即可实施镇痛，设定流速，持续48h，锁定时间15～30s，以1h间隔限定最大给药量12ml/h，当患者感觉疼痛时可自行按压单次给药键，追加给药后在单位时间内再次按压无效，以上设置，使患者既能在需要时追加镇痛药，又能防止过量给药。2镇痛效果评价2.1采用视觉模拟评分法（VAS）0～3分为优，4～5分为良，>6分为差，>8分为失败。本组评分中<3分占93%，其余7

4、%均在4～5分。2.2结果实时记录病人按压给药键次数和实际进药次数即D/D，病人总按压次数反映用药需求，显示疼痛程度，在D/D比值<2时，镇痛效果优良占97%。在本组中D/D比值<2的占94%。2.3镇痛不全的原因分析（1）PCEA连接管出现渗漏，无法维持最低血药浓度，出现镇痛不全。（2）使用不当，有患者因惧怕麻醉剂成瘾不敢自行给药。（3）患者期望值过高，产生宫缩疼痛时感觉不适。（4）药物依赖或硬膜外麻醉失败。3观察与护理3.1心理护理术前应征得产妇及家属同意，介绍自控镇痛对机体恢复的促进作用，详细说明PCEA的目的和使

5、用方法，特别要使之清楚不要剧烈疼痛时才给药，这样才能达到满意效果，使之增强战胜疼痛的信心。本组中有6例剖宫产妇有担心麻醉药物进入母乳影响婴儿的顾虑，经过解释和反复宣教，打消了顾虑，愉快地接受PCEA。同时，由于减轻了疼痛，产妇得到更好休息，增加母乳分泌，有利于母乳喂养。3.2保护导管，防止脱落、扭曲由于导管留置于易受压的腰背部，当翻身或活动时有发生脱落扭曲的危险。笔者给予妥善固定，帮助翻身，同时预防背部皮肤长时间受压，故无一例发生导管脱落和皮肤受损。3.3恶心呕吐是本组接受PCEA的最普遍的现象，排除了因妇产科常用药甲硝

6、唑等胃肠道刺激药物后，轻度恶心者给予氟哌啶，重者减少麻醉剂量，对运动性恶心、呕吐者使用东莨菪碱可取得较好改善。3.4排尿因难由于使用术后镇痛可能使部分病人在拔除尿管后出现尿潴留，笔者积累经验，在使用PCEA者中延长留置尿管的时间，并保持局部清洁，防止感染。停用PCEA后再拔除尿管，结果无一例发生尿潴留和尿路感染，排荐在使用术后PCEA时，适当延长留置导尿时间。3.5不良反应的观察处理3.5.1呼吸抑制是阿片类药物最危险的副作用，其表现为中枢性呼吸抑制。虽然发生概率小，但由于危险性大，笔者采用了24h动态心电、血氧饱和度监

7、测，并床边常规准备阿片受体拮抗剂纳洛酮、气管插管急救箱，当发现有低氧血症时，应观察有无呼吸运动和神志意识改变，注意呼吸道通畅情况，加强使用氧气，当呼吸变慢变浅<10次/min、血氧饱和度降低时应立即停用麻醉剂，通知麻醉科医生紧急处理，使用纳洛酮，严重者给予气管插管控制通气。本组未发生呼吸抑制。3.5.2血压、心率本组中曾出现过1例一过性血压下降病例:剖宫产术后产妇第1次使用自控给药，随后取半卧位哺乳，发现产妇面色苍白，大汗淋漓，脉细速，测血压为72/38mmHg，立即给予平卧位、吸氧等处理，约30s后恢复。然后给予调整剂

8、量，降低药量，告知产妇缓慢更换体位，后来未再发生，因个体差异较大，建议起始剂量不宜太大，应调整剂量，按需用药，以策安全。3.5.3下肢麻木、感觉障碍由于广泛而持久的神经阻滞可引起阻滞部位发生斑块状感觉减退、下肢麻木、酸痛不适，在停药后可持续数10h，但最终都可恢复。其发生机会较少，关键在于早发现，本组未发生。3.5.