眼内炎――――临床表现、处理和预防

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1、·继续教育园地·眼内炎的诊断与处理及预防黎晓新张正感染性眼内炎(endophthalmitis)是一种非常可怕的眼科急症，炎症反应迅速波及眼内组织和眼内液体，可蔓延至房水、玻璃体、视网膜、葡萄膜乃巩膜，甚至角巩膜和眼眶组织，发展为眼球周围炎（panophthalmitis）。即使大量给予抗生素并进行手术治疗，仍然无法避免视力下降，甚至不能挽回视力。因此及时发现眼内炎、判别病原体、给予正确处理，对于挽救患者视力或者减少视力损伤非常重要的。【不同类型眼内炎发病特点】眼内炎包括外源性和内源性，外源性眼内炎主要有手术后眼内炎和外伤后眼内炎两类，内源性眼

2、内炎是由血源感染或免疫抑制引起的。一、手术后眼内炎（一）危险因素1．预示因素（易感因素）：对玻璃体内培养物的病原体引起眼内炎的菌群DNA序列研究提示，手术后眼内炎常来源于眼附属器的感染。如睑缘炎、结膜炎、泪囊炎、泪管炎及不洁的角膜接触镜；也可与干燥性角结膜炎、睑内翻、睑外翻、睑缘缺损等不能保持角膜湿润的状态合并发生【1】。有研究证明神经性皮炎患者是发生眼内炎的高危人群【2】。某些全身免疫功能障碍性疾病、糖尿病、肾功能障碍、肿瘤及长期使用皮质激素的患者均容易发生眼内炎。2．术中危险因素：手术时间延长，特别是合并玻璃体脱出是造成眼内炎的危险因素；细

3、菌容易在植入物，如人工晶状体攀襻处增生，表面光洁度不好的人工晶状体（如硅胶型人工晶状体）也有较高风险【3】。3.术后危险因素：伤口闭合不良，特别是合并虹膜或玻璃体嵌塞是造成眼内炎的危险因素。主要致病菌是凝固酶阳性的微球菌，特别是表皮葡萄球菌，其次是金黄色葡萄球菌和链球菌，革兰氏阴性病原体较少见。（二）发病特点1.急性术后眼内炎：可发生于所有眼内手术后2～7天，单纯白内障手术（囊外或Phaco）术后发生率为0.07～0.12%【4】,联合人工晶状体植入术后为0.3～0.4％，如果联合青光眼手术或角膜移植手术，发生率还会进一步上升【5】。2.术后延

4、迟的眼内炎常发生于术后6周或数周，刚停用抗炎药时。发病取决于微量病原体的毒力与机体免疫屏障之间的平衡。此时的发病也可见于小梁切除术后眼内炎。病原体主要包括丙酸菌属(propionibacteriumacnes)和表皮葡萄球菌，也有念珠菌（candida）,以往认为存在（中文名）“toxiclenssyndrome”实质是术后慢性的眼内感染。丙酸菌属是一种自由选择的、厌氧的、多形的革兰氏阳性菌，生理状况下存在于皮肤的毛发中属正常菌群。细菌培养较困难，需等待数周才能出结果。这种细菌附着在晶状体的皮质和囊膜上，被巨噬细胞吞作者单位：100044北京大

5、学人民医院眼科（黎晓新），检验科（张正）通讯作者：黎晓新，E-Mail:drlixiaoxin@vip.sina.com噬后，长期潜伏在巨噬细胞内，导致慢性炎性反应。有研究报道YAG9激光囊膜切开术后发生丙酸菌属感染。2.小梁切除术后眼内炎：分为两种病变，一种是“滤过泡炎”，滤过泡常发生在使用抗代谢药（如5－FU，丝裂霉素）之后，滤过泡虽有功能但不断变薄而发生局限性感染。另一种是炎性反应蔓延到前房、玻璃体，变成眼内炎。主要致病菌是链球菌，也有嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、假单胞菌、摩拉克氏菌和肠球菌。由于病原体的毒性较强，所以治疗预后差。二.创伤后

6、眼内炎开放性眼外伤的创伤后眼内炎发生率约为7％，而在农村则可达30％，主要由眼球内异物引起。如果为蜡样芽胞杆菌污染，则预后较差【6】。我国常见的眼穿通伤性眼内炎是由卡介苗注射针头所致，其毒性强，预后差【】。三.内源性眼内炎内源性眼内炎是由血源感染或免疫抑制引起，如细菌性血源感染见于心内膜炎和肾盂肾炎，霉菌感染发生在器官移植后，大量使用免疫抑制剂的患者和化疗后的肿瘤患者。1.病因：（1）长期的ICU患者，全身插有输尿管、静脉管道；滥用静脉药物；大范围手术。（2）原发免疫缺损；继发性免疫损害：糖尿病、慢性肾功能不全、消耗性疾病，艾滋病（AIDS）。

7、（3）长期预防性使用抗生素，不仅未起到预防感染作用,反而导致内源性眼内炎的发生。内源性眼内炎双眼发病约占25%,单眼发病常以左眼为主。2.病原体：半数以上内源性眼内炎由真菌引起，其中80％为白色念珠菌，15％为曲霉菌。曲霉菌性眼内炎发病迅速、前房和玻璃体出现珠线样物。细菌性眼内炎的病原体包括链球菌和葡萄球菌，也有肺炎链球菌、嗜血杆菌及奈瑟氏菌属等。四．非感染性眼内炎眼内炎也可由免疫性病变引起，如闭合性眼外伤合并晶状体囊膜破裂、晶状体过敏性眼内炎，属Ⅲ型过敏反应；此外还有交感性眼炎。【眼内炎的临床表现】一、症状：1.眼痛：术后眼痛消失后重又出现眼

8、痛。2.视力下降，严重者可降至手动。二、体征：1.结膜：球结膜充血、水肿，青光眼滤过术后出现脓性分泌物时需检查青光眼滤过泡上是否也存在脓性物。2.角膜