中医病历首程

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1、邢台市第四医院病程记录姓名:祖韦云性别:男年龄:11岁病区2-15床号:25病案号:6823首次病程记录2015-02-0216:00患儿，祖韦云，男，11岁，汉族，主因“磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年”，门诊以“血证”于2015年02月02日14:50收入院。病历特点：1、男，11岁。2、磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年。3、2012-01-30凝血五项：活化部分凝血酶原时间140.3秒；VIII因子活性1.0%。4、右膝肘关节肿胀，活动均受限，走路呈跛行。中医辨病辩证依据：患儿以磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年为主要表现，故辨证

2、为血证。因久病、劳倦、脾虚等导致气虚，气虚不能统摄血液的运行，导致血溢脉外，舌质淡，苔薄白，脉沉细，属气不摄血之证。西医诊断依据：1、磕碰后皮下瘀斑10年，伴右膝肘关节肿痛1年。2、2012-01-30凝血五项：活化部分凝血酶原时间140.3秒；VIII因子活性1.0%。3、右肘关节稍肿胀，关节屈曲轻度受限，右膝关节肿胀明显，屈曲受限，屈曲约90度，走路呈跛行。鉴别诊断：中医鉴别诊断：与出疹相鉴别紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。紫斑隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之褪色，摸之碍手。且二者成因、病位均有不同，故可鉴别。

3、西医鉴别诊断：1、血友病B：两种病均可出现皮下瘀斑及关节肿痛症状，但血友病B为凝血因子Ⅸ活性降低，故暂时不予考虑。2、血管性血友病：出血好发于黏膜和内脏，很少累积关节腔及肌肉深部，罕见关节畸形，随年龄增长出血减轻，血小板粘附率降低，凝血因子Ⅷ活性正常，暂不予考虑。初步诊断：中医诊断：血证气不摄血西医诊断：血友病A诊疗计划：1、中医科护理常规。2、普通饮食。3、完善血常规、尿常规、便常规+潜血、肝功十三项、肾功四项、凝血五项、凝血VIII因子活性、右膝关节正侧位了解病情变化。4、治疗以补气摄血为主。第4页邢台市第四医院病程记录姓名:祖韦云性别:男年龄:11岁病区2-

4、15床号:25病案号:6823自拟方：人参10g黄精10g山芋肉10g仙鹤草20g白术10g阿胶20g当归10g茜草20g茯苓15g白芍10g龙眼肉15g三七8g黄芪30g菟丝子10g旱莲草15g蒲黄15g党参15g枸杞子10g用法：中草药日一剂水煎取汁300ml分三次口服2015-02-0315:00今日邢志钦主治医师查房：患儿精神睡眠可，饮食稍差。查体：全身皮肤黏膜未见明显出血点，右肘关节稍肿胀，关节屈曲轻度受限，右膝关节肿胀明显，屈曲受限，屈曲约90度，走路呈跛行，腹部平坦，肝脾肋下未触及。血常规回报示：白细胞5.3×109/L、红细胞4.25×10,12/

5、L、血红蛋白110.0g/L、血小板137×109/L、淋巴细胞比率41.9%；尿常规：尿胆原+1；肾功四项：42umol/L；凝血五项：活化部分凝血酶原时间＞80秒；右膝关节正侧位示：右膝关节血友性骨关节病。邢志钦主治医师详细查体后：患儿以磕碰后皮下瘀斑10年，关节肿痛变形1年为主要表现，属血证。因久病、劳倦、脾虚等导致气虚，气虚不能统摄血液的运行，导致血溢脉外，舌质淡，苔薄白，脉沉细，属气不摄血之证。2012-01-30凝血五项：活化部分凝血酶原时间140.3秒；VIII因子活性1.0%。西医与血友病B、血管性血友病相鉴别。给予中药口服及外敷以补气摄血治疗，具

6、体拟方如下：人参10g黄精10g山芋肉10g仙鹤草20g白术10g阿胶20g当归10g茜草20g茯苓15g白芍10g龙眼肉15g三七8g黄芪30g菟丝子10g旱莲草15g蒲黄15g党参15g枸杞子10g用法：中草药日一剂水煎取汁300ml分三次口服柴胡5g生地15g当归10g连翘10g蒲公英10g仙鹤草10g杜仲10g续断10g白蛇草15g小蓟10g白茅根10g熟地10g炙女贞子9g山药10g白芍10g桑寄生10g木香10g鳖甲10g用法：中草药水煎取汁80ml/剂浸纱布垫双肾区外敷日四剂分二次使用膝关节肿痛，给予中药研沫成膏外用1/隔日以疏通经络治疗，具体拟方如

7、下：蜈蚣3条全虫5g乳香8g没药8g第4页邢台市第四医院病程记录姓名:祖韦云性别:男年龄:11岁病区2-15床号:25病案号:6823乌梢蛇1g僵蚕8g大黄3g水蛭1g冰片1g白花蛇1条用法：中药研沫成膏外用1/隔日患儿目前免疫力低下，给予脉康合剂30ml口服2/日以益气活血通络治疗。2015-02-0411:00今日石国中副主任医师查房：患儿精神睡眠可，饮食稍差。查体：右肘关节稍肿胀，关节屈曲轻度受限，右膝关节肿胀，屈曲受限，屈曲约90度，走路呈跛行。石国中副主任医师查房后指示：患者凝血因子VIII活性较低，血友病A诊断明确。因反复关节腔出血致使血液不能完全吸收

8、，形成慢性