心衰住院病历及首程模版

心衰住院病历及首程模版

ID:26383726

大小:68.56 KB

页数:3页

时间:2018-11-26

心衰住院病历及首程模版_第1页
心衰住院病历及首程模版_第2页
心衰住院病历及首程模版_第3页
资源描述:

《心衰住院病历及首程模版》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在工程资料-天天文库

1、主诉:咳喘胸闷端坐呼吸三日现病史:三天前,患者因感冒后出现胸闷气短,经在当地医院治疗,药物不详,效果不著,近三日症状加重,今日前来我院就诊,为进一步治疗,于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院.现症:神志清楚,胸闷气短,不得平卧,阵发性咳嗽,头晕,精神不振,纳差,胃脘部不舒,寐差,乏力,二便自调。既往史:既往慢支十余年。无手术及输血史,无其他疾病及传染病史.有晕车史。个人史:生于本地,无外地居住史,居住环境优良,生活条件一般,无特殊嗜好,平素性情温和。婚姻史:适龄结婚。月经生育史:,36年前闭经,月经规则,经量正常,经色正红,白带量正常,无痛经史,孕7产7。家族史

2、:父亲去世多年,余无其他疾病及传染病史。体格检查T:36.1°CP:80次/分R:20次/分BP:160/110mmHg发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在,病理反射未引出辅助检查ECG:1.窦性心动过速.2.下壁心肌缺血入院诊断:1.慢性心力衰竭2.原发性高血压病Ⅲ期.3.慢支感染住

3、院医师:主任医师:2011-01-2312:35首次病程记录XX,女,82岁,咳喘胸闷端坐呼吸三日三天前,患者因感冒后出现胸闷气短,经在当地医院治疗,药物不详,效果不著,近三日症状加重,今日前来我院就诊,为进一步治疗,于2011年1月23日11N30分由我科以“慢性心力衰竭”收入住院.现症:神志清楚,胸闷气短,不得平卧,阵发性咳嗽,头晕,精神不振,纳差,胃脘部不舒,寐差,乏力,二便自调。T:36.1°CP:80次/分R:20次/分BP:160/110mmHg发育正常,营养一般,头颅正常.未触及肿大淋巴结,气管居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,心律整齐,心率80次/分,未及杂音,两肺可闻及干罗音,

4、肝脾肋缘下未触及,腹软无压痛,肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常,四肢关节无畸形,无肿胀.专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震,生理反射存在,病理反射未引出辅佐检查胸部CR提示:慢性肺气肿.ECG:1.窦性心动过速.诊断依据:1.老年女性,本次无明显诱因于活动中出现突然心悸胸闷,咳嗽.气喘2.BP160/110mmHg.3.胸部CR提示:.慢性肺气肿,心电图:心房纤颤.4.神清,四肢肌张力适中,肌力正常,指鼻实验,轮替实验完成可.西医诊断:1.慢性心力衰竭2.原发性高血压病III期,3.慢支感染诊疗方案:1.内科Ⅱ级护理

5、2.完善各项入院检查.3.避风寒,畅情志,低脂饮食.4.静滴止血,保护胃粘膜,改善心脏循环,益气活血通络药物.5.根据病情及时对症处理.住院医师:

当前文档最多预览五页,下载文档查看全文

此文档下载收益归作者所有

当前文档最多预览五页,下载文档查看全文
温馨提示:
1. 部分包含数学公式或PPT动画的文件,查看预览时可能会显示错乱或异常,文件下载后无此问题,请放心下载。
2. 本文档由用户上传,版权归属用户,天天文库负责整理代发布。如果您对本文档版权有争议请及时联系客服。
3. 下载前请仔细阅读文档内容,确认文档内容符合您的需求后进行下载,若出现内容与标题不符可向本站投诉处理。
4. 下载文档时可能由于网络波动等原因无法下载或下载错误,付费完成后未能成功下载的用户请联系客服处理。