腰椎间盘突出症外科微创治疗及进展

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1、万方数据腰椎问盘突出症的外科微创治疗及进展李永新季卫锋马镇川腰椎问盘突出症(LDH)是临床骨科的常见病和多发病。随着CT及MRI的广泛应用，此病的确诊率明显提高。自1934年Mzxter和Barr报道腰椎间盘突出症及其手术治疗效果以来，腰椎间盘突出症的手术治疗在脊柱外科中一直占据着重要位置。传统的手术方法是在后路开放卣视下摘除椎问盘髓核，1963年Smith将木瓜凝乳蛋白酶注射入患者椎

2、’日j盘，开始r微创治疗腰椎问盘疾病的新时代，现已成为脊柱外科发展最为活跃的领域。根据手术路径和减压方式不同，目前微创治疗腰椎问盘疾病的

3、方法主要包括三大类：(1)经皮穿刺治疗；(2)显微外科椎间盘切除术；(3)内窥镜辅助下的腰椎间盘切除术。现对其进展综述如下。1经皮穿刺治疗1．1化学髓核溶解术(CNL)又称化学溶核术，是第一项应用现代医学微创技术治疗LDH的技术。多数学者认为该技术的基本原理是利用蛋白酶对软骨组织的水解作用，将髓核组织溶解，水分释放，最终萎缩，结果造成椎I’日J盘内压力降低，从而使神经根压迫得以解除。Hirsch于1959年，发现木瓜凝乳蛋白酶可以溶解病变的髓核组织。1963年Smith首次将木瓜凝乳蛋白酶注入至腰椎问盘内，治疗椎间盘突出

4、症。1969年Sussman等经动物实验溶解椎间盘取得成功，提出改用胶原蛋白水解酶，并于1981年将胶原酶应用于临床治疗腰椎问盘突出症。1998年Define报道了经皮穿刺椎问盘内臭氧注入疗法。CNL具有操作简便、疗效确切、费用低、疗程短以及不进入硬膜外腔、不会产生硬膜外疤痕等优点。Nordby等⋯对一组3000例患者长达14年的随访显示，成功率为87．2％。Kim认为口。不同方向突出的疗效不同，年龄也是影响疗效的因素。然而治疗后发生剧烈腰痛和僵硬感者占20％一40％、近1％发生过敏反应，急性横贯性脊髓炎、马尾综合征等时

5、有报道，因治疗有效率低于标准的椎间盘切除术，并发症率却很高，已在美国停止应用。CNL自使用以来临床价值一直受到争议，能否得以推广。尚需要进一步验证。1．2经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD)1975年Hijikata首先将PLD应用于临床，开辟了一条介于手术和保守治疗之间的新途径。该技术的出现有两个重要的贡献：(1)适宜的特殊小型器械的开发，为现代微创脊柱器械的研制和作者单位：310053浙江中医药大学(李永新，在读硕f：研究生)310006浙江省巾医院骨伤科(季卫锋马镇川)·95·发展奠定了基础；(2)“三角工作区”的概念

6、描述，即神经根、上关节突及椎体±二缘之问的区域，目前后外侧型椎间盘镜亦在该区进行pJ。其治疗机制主要是通过穿刺纤维环开窗，切割部分髓核组织，降低椎问盘内压力，使突出的部分得以回纳。自动经皮腰椎间盘切除(APLD)改良式经皮椎间盘钳夹术(RPLD)是PI．D的发展扩大了治疗适应证。PLD和APLD的主要并发症为神经、血管损伤、髂腰部脓肿、椎间盘炎等，也有一些罕见的损伤如肠管损伤等一。1。PLD和APLD是在透视下而非直视下进行，无法对突出的椎间彀组织进行直接切除。PLD+臭氧注射手术是目前治疗腰突症较为安全和有效的方法，可

7、进一步开发。1．3经皮激光椎间盘减压术(PLDD)1987年美国Choy最先应用PI．DD治疗腰突症，目前适用于临床的激光主要有CO，激光、HO：YAG、Nd：YAG激光、半导体激光等。其治疗机制【841是利用激光瞬间高温使髓核组织气化、碳化、周围髓核蛋白变性，使突出的髓核回纳，解除对神经根的压迫而达到治疗目的。PLDD的优点为无创口、不出血、不留疤痕、操作时间短、不影响脊柱稳定性，由于穿刺路径不经过椎管(通过安全三角区)，不会发生出血、粘连等。Knight等¨0

8、采用KTP532激光治疗腰椎间盘突出症取得52％的优良率

9、和73％有效率。屠冠军等⋯o研究表明椎间艋突出的症状一般在PLDD术后即时恢复，最迟在1—2年内恢复，在术后3—6年症状比较稳定。杜凡等¨副认为，由于激光在组织内的热穿透力很低(如Nd：YAG激光0．58rim、HO：YAG激光0．32nm)，只要适当选择适应证，严格掌握操作技术，很少出现因热损伤导致的并发症。但与其它经皮手术相比无优势，且非直视下手术，现在很少单独使用，多结合内窥镜，在直视F操作，手术精确度大为提高，风险降低，术中能探查椎间孔外、椎间孔及硬膜囊外区域，也可行椎间盘切除、骨赘切除，治疗范围得到扩大。所以激

10、光与内窥镜结合的治疗技术和方法将是其研究和发展的方向。1．4椎问盘内电热疗法(IDET)IDET是近年来的新方法。经透视下将导针穿刺人椎间盘中心，自导针置入热阻丝，热阻丝穿过髓核并沿纤维环内侧甓弯曲，继续推进使其分布于整个纤维环的后部和后外侧部，缓慢加热电热丝，升温至80℃一90℃，维持4～5rain后拔出穿刺针。其