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1、#584#中华普外科手术学杂志(电子版)2009年8月第3卷第3期ChinJOperProcGenSurg(ElectronicVersion),August2009,Vol3,No.3#专家论坛#门静脉高压症术式选择与探讨杨镇治疗和预防曲张静脉破裂出血的措施主要包括三个方面:药物和内镜治疗为第一线治疗(firs-tlinetreatment),分流术和断流术为第二线治疗(second-linetreatment),终末期肝病行肝移植治疗。一、门静脉高压症的手术适应证1.手术适应证:(1)对于有黄疸、有大量腹水、肝功能
2、严重受损的患者发生大出血,如果进行外科手术,死亡率很高,可高达60%~70%,这类患者应尽量采用非手术治疗。重点是补充血容量,采用药物治疗,应用三腔二囊管压迫止血以及经内镜行硬化剂注射术或曲张静脉套扎术等。出血控制后继续护肝治疗,肝功能恢复后再考虑行手术治疗。(2)对于没有黄疸、没有明显腹水的患者(ChildA、B级)发生大出血,应争取即时手术,或经短时间准备后即行手术。2.关于预防性手术的适应证:目前普遍不赞成预防性手术,尤其不主张用门体静脉分流术预防初次食管胃底静脉曲张出血。但亦有作者认为,对门静脉压力较高,有重度
3、食管胃底静脉曲张,特别是经内镜检查发现有红色征表现的患者可考虑行预防性手术。晚期血吸虫病合并脾大、脾功能亢进时有脾切除的适应证。3.关于急诊手术的适应证:急诊手术的死亡率可高达50%左右。最好在不出血的情况下抓紧时机作某种择期手术。尤其是急性出血患者,可以通过药物或内镜治疗使病情得到控制。但手术治疗仍然是重要手段,尤其是对非手术治疗失败的患者。当内镜治疗和药物治疗无效,并应用气囊压迫后仍未控制出血,才考虑行急诊手术。经24~48h非手术治疗出血未被控制,或虽一度停止又复发出血,只要没有明显黄疸,转氨酶接近正常,未出现肝
4、昏迷症状,腹水基本稳定在中度以下,也应施行急诊手术以挽救生命。对急性大出血患者,非手术疗法无效而时间拖延越长,患者身体一般状况和肝功能情况越会急剧恶化,到最后被迫急诊手术时,则手术死亡率极高。重症患者应置于ICU进行抢救。出血过于迅猛或出血静脉在胃底内镜盲区,非手术治疗多难以奏效,往往需行急诊手术治疗。过多的等待会导致休克,肝功能恶化,黄疸,腹水,甚至昏迷,失去手术时机。急诊手术宜采取贲门周围血管离断术。4.择期手术的适应证:经过复苏期处理和严格的内科治疗控制出血后,门静脉高压症食管胃底静脉曲张的外科治疗。作者单位:4
5、30030武汉,华中科技大学同济医学院附属同济医院外科通讯作者:杨镇,电子邮箱:zyang@tih.timu.edu.cn中华普外科手术学杂志(电子版)2009年8月第3卷第3期ChinJOperProcGenSurg(ElectronicVersion),August2009,Vol3,No.3#585#二、术式选择与评价手术治疗主要分为两类,一类是通过各种不同的分流手术,来降低门脉压力;另一类是阻断门奇静脉间的反常血流,达到止血的目的。另外,终末期肝病患者可作肝移植。各种术式有其主要的适用范围,应根据病因、手术时机
6、、手术适应证、患者的肝功能和血流动力学状况,以及外科医生的经验等因素来选择手术术式。鉴于门静脉高压症患者的病因、病理和临床病情千变万化,故治疗方案应因人而异。合理的方法是应针对患者的具体情况进行个体化治疗。1.分流术:分流术不仅难度大、技术要求高,而且可致术后肝性脑病和肝功能衰竭,肝炎后肝硬化患者尤其应避免做分流术。绝大多数学者主张行维持入肝血流的手术,大多已不赞成行全门体分流术,但选择性和限制性的门体分流术在门静脉高压症的外科治疗中仍占有重要地位。分流术有三种方式:(1)全门体静脉[1]分流术,即肝脏的门脉血全部分流
7、。大口径的门-腔静脉侧-侧分流术和端-侧静脉分流术,术后入肝门静脉血供减少,肝性脑病发生率高,不能增加存活率,故已很少采用。(2)部分门体静脉分流术,即将门脉压降至12mmHg,并维持部分门静脉血流。¹限制性门-腔静脉分流术,或用小口径人造血管行门-腔静脉桥式分流术,分流口径为0.8~1.2cm。º外周型门体静脉分流术即离开肝门一定距离、小口径的门体静脉分流术,包括脾肾、脾腔、肠-腔静脉分流术等。(3)选择性门体静脉分流,主要有远端脾肾静脉分流术(DSRS术,Warren术)和冠腔静脉分[2]流术。降低脾脏和食管胃曲张
8、静脉压,维持门静脉高压。2.门-奇静脉断流术:断流术的合理性在于控制出血的同时,能维持门静脉血流向肝灌注,从而有利于肝细胞的再生及其功能的改善,可用于肝功能较差的患者和急性出血期。此手术直接解除胃脾区高压,因而止血确切可靠。(1)巨脾切除术:巨脾属于病理脾,免疫功能低下、受损,行脾切除可改善免疫功能。巨脾有促进肝硬化的作用。巨脾切
