核苷(酸)类药物联合治疗慢性乙型肝炎专家建议

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1、中华临床感染病杂志２０１１年４月第４卷第２期ＣｈｉｎＪＣｌｉｎＩｎｆｅｃｔＤｉｓ，Ａｐｒｉｌ２０１１，Ｖｏｌ．４，Ｎｏ．２·６５··专家建议·核苷（酸）类药物联合治疗慢性乙型肝炎专家建议【关键词】肝炎，乙型，慢性；核苷（酸）类药物；联合治疗在；另一方面，ＨＢＶ的复制模板ｃｃｃＤＮＡ半衰期较长，现有的Ｅｘｐｅｒｔｓｐｒｏｐｏｓａｌｏｎｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙｏｆｎｕｃｌｅｏｓ（ｔ）ｉｄｅ抗病毒药物很难将其从体内彻底清除。ａｎａｌｏｇｕｅｓｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ已有研究表明，部分未经抗病毒治疗的ＣＨＢ患者体内【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｃ

2、ｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ；Ｎｕｃｌｅｏｓ（ｔ）ｉｄｅ存在ＨＢＶ耐药变异株，即预存耐药。在抗病毒药物压力下，ａｎａｌｏｇｕｅｓ；Ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ［５］预存耐药变异株可逐渐成为优势株。预存耐药的发生与Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＬＩＬａｎｊｕａｎ，Ｅｍａｉｌ：ｌｊｌｉ＠ｚｊｕ．ｅｄｕ．ｃｎ；ＨＢＶ准种的复杂性有关。准种在治疗中的变化不仅与抗病ＨＯＵＪｉｎｌｉｎ，Ｅｍａｉｌ：ｊｌｈｏｕ＠ｆｉｍｍｕ．ｃｏｍ毒治疗应答有关，也与耐药的发生相关。ＨＢＶ准种复杂性高及高病毒载量的患者，采用单药治疗常不能获得满意的疗随着核苷（酸

3、）类药物（ＮＡｓ）在慢性乙型肝炎（ＣＨＢ）治［６７］效。疗中的广泛应用和深入研究，各级临床医师意识到ＮＡｓ单１．３联合治疗是预防、处理耐药和应答不佳的重要策略药治疗不能解决所有问题，主要表现在出现应答不佳、耐药在中国，目前临床上４０％～５０％的ＣＨＢ患者接受ＮＡｓ单药及难以通过短期治疗实现停药和获得持久应答等。越来越治疗，尽管多数患者在近期能取得较好的疗效，但部分患者多的循证医学证据表明联合治疗可能是解决这些难题的一即使应用最强效的抗病毒药物，也难以避免耐药的发生和获个重要策略。为指导和帮助临床医师更科学、合理地应用得持久的病毒学应答。耐药后的救援联合治

4、疗已成为共识，ＮＡｓ联合治疗ＣＨＢ，《中华临床感染病杂志》于２０１０年１０月而根据应答情况调整治疗策略的优化联合治疗则可减少或起召集国内有关专家对《慢性乙型肝炎防治指南》（２０１０版）延缓耐药的发生。（以下简称《指南》）中相关的内容进行了细化和补充，最终意大利的一项研究显示，对拉米夫定（ＬＡＭ）耐药的形成了《核苷（酸）类药物联合治疗慢性乙型肝炎专家建议》ＨＢｅＡｇ阴性患者加用阿德福韦酯（ＡＤＶ）联合治疗后，ＡＤＶ（以下简称《建议》），供广大临床医师参考。我们将根据国耐药的累积发生率在治疗１、２、３和４年时分别为１％、２％、内外的有关进展情况，继续对本《建议

5、》进行不断更新和［８］４％和４％，所有患者均未出现病毒学和临床突破。若换完善。用ＡＤＶ或１ｍｇ的恩替卡韦（ＥＴＶ）治疗，ＡＤＶ或ＥＴＶ５年耐［９１１］１联合治疗的重要性药发生率明显高于初治患者。替比夫定（ＬｄＴ）的“路线图”和ＬＡＭ的“优化治疗方案”的治疗策略可提高远期疗１．１ＮＡｓ耐药和应答不佳是影响单药抗乙型肝炎病毒效，并可减少耐药的发生。最近研究表明，对长期单药治疗（ＨＢＶ）治疗疗效的主要原因ＣＨＢ是一种进展性和难治性的患者，尤其是经治复发、肝硬化、高病毒载量等耐药高危人疾病，多数接受ＮＡｓ治疗的患者难以在短期内实现持久应［１２］群，采用单药序贯治

6、疗会导致多药耐药的发生，初始联合答，需要接受长期治疗，这将增加病毒学应答不佳或耐药的治疗可能是首选方案。有研究显示，与强效、高基因屏障的［１４］风险。而一旦发生耐药，可使病情反复，甚至加重。单药治疗相比，ＮＡｓ初始联合治疗不仅能降低耐药发生率，１．２ＮＡｓ单药治疗导致耐药和应答不佳的可能机制耐药［１３］还可提高ＨＢｅＡｇ血清学转换率。的发生以及应答不佳是ＨＢＶ（准种现象和持续感染）、宿主目前临床应用的ＮＡｓ只能抑制ＨＢＶ复制，不能彻底清和药物压力等相互作用的结果。ＨＢＶ复制效率很高，２４ｈ除病毒，因此单药治疗方案难以让每例ＣＨＢ患者取得理想１２１３平均可

7、复制１０～１０个病毒体，但ＨＢＶ反转录酶缺乏校正的治疗效果。联合治疗作为ＣＨＢ患者长期管理的重要手段－５功能，核苷酸的错配率达１０。一方面，ＨＢＶ以准种状态存之一，旨在减少耐药、提高疗效、缩短疗程、提高病毒学应答、提高依从性和降低诊疗费用，使更多ＣＨＢ患者实现满意的ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４２３９７．２０１１．０２．００１治疗目标。通信作者：李兰娟，浙江大学医学院附属第一医院传染病诊治国家重点实验室，３１０００３，Ｅｍａｉｌ：ｌｊｌｉ＠ｚｊｕ．ｅｄｕ．ｃｎ；侯金林，广州南方２联合治疗的原则医科大学南方医院感染性疾病科，５１０５

8、１５，Ｅｍａｉｌ：ｊｌｈｏｕ＠ｆｉｍｍｕ．ｃｏｍ引用格式：核苷（酸