前哨淋巴结活检的最新进展

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1、·444·中华普外科手术学杂志(电子版)2011年11月第5卷第4期ChinJOperProcGenSurg(ElectronicEdition)，Nov2011，Vol5，No．4·综述与讲座·前哨淋巴结活检的最新进展陈鹏王永胜【关键词】乳腺肿瘤;前哨淋巴结活组织检查;淋巴结切除术近年来，一系列大样本、前瞻性的乳腺癌临床研究证实前哨淋巴结活检术(sentinellymphnodebiopsy，［1-4］SLNB)可以安全、准确地提供腋窝淋巴结分期，且乳腺癌前哨淋巴结(sentinellymphnode，SLN)阴性患者SLNB替代腋窝淋巴结清扫术(axillarylymphnodediss

2、ection，ALND)后，患者腋窝复发率和并发症很［1，3］低，为其提供了循证医学Ⅰ、Ⅱ级的证据。作为一项腋窝分期的微创活检技术，SLNB代表了目前乳腺癌外科治疗的发展水平(stateoftheart)。一、SLNB的适应证随着乳腺癌SLNB研究的不断深入，越来越多的相对禁忌证转化为适应证，2009年St．Gallen专家共识［5］支持除炎性乳腺癌以外的所有腋窝淋巴结阴性乳腺癌作为SLNB的适应证。1．导管内癌:导管内癌患者接受乳房切除术，或保乳手术可能会影响到后续的SLNB时，推荐进行［6］SLNB，除此之外不推荐常规进行SLNB。2．多中心/多灶性乳腺癌:乳腺淋巴系统的解剖学研究结果支

3、持SLN不仅是肿瘤组织引流的第一站淋巴结，而是整个乳房引流的第一站淋巴结。对近年来26项共996例多中心/多灶性乳腺癌患者SLNB的荟［7］萃分析显示，SLNB的成功率为92．0%～100%，假阴性率为0～25．0%，与单病灶乳腺癌患者的结果接近。［8］Holwitt等对52例接受SLNB的多中心/多灶性乳腺癌患者随访(中位时间为4．8年)后，未发现腋窝复发。3．乳房/腋窝的手术史:多数研究显示乳房原发肿瘤活检的方式(针吸细胞学、空心针或切除活检)、切除的组织量、活检距SLNB的时间、原发肿瘤的大小及位置都不影响SLNB的成功率和准确率。［9］Sloan-Kettering癌症中心对有保乳术

4、史和腋窝术后复发的患者进行SLNB取得了成功，但研究为单中心，且样本量较小。既往接受过乳房或腋窝手术的患者能否常规进行SLNB还需要更多的循证医学证据支持。［10］4．预防性乳房切除:约5．0%的预防性乳房切除术后标本存在隐匿性浸润性癌，进而被迫接受［11］ALND。高危患者行SLNB可使大多数无腋窝淋巴结转移的患者避免ALND。5．可疑阳性腋窝淋巴结:乳房原发肿瘤的空心针或切除活检均可导致未被肿瘤累及的腋窝淋巴结因炎性改变而肿大，临床查体和影像学检查评估腋窝淋巴结并不准确，此时可通过超声引导下的细针穿刺或空心［12］针活检进行评估，如细胞学或病理组织学阴性的患者仍可接受SLNB。6．新辅助

5、化疗:新辅助化疗在肿瘤较小、腋窝淋巴结阴性患者中越来越多地应用，对具备SLNB和新辅［13］助化疗适应证的患者推荐在新辅助化疗前进行SLNB，但令人担心的一点是新辅助化疗期间是否会发生新的转移，尤其是在新辅助化疗无效、病情进展的情况下。2008年美国国立癌症研究研究所召开的乳腺癌［14］新辅助化疗后局部区域治疗会议的结论认为，临床N0乳腺癌患者在新辅助化疗前后都可以接受SLNB。新辅助化疗可使20．0%～40．0%的腋窝淋巴结阳性患者转为阴性，对新辅助化疗后SLNB的24项研究进行［15］荟萃分析显示，新辅助化疗后SLNB的平均成功率为89．6%，假阴性率为8．4%，接近常规SLNB。对于腋

6、窝淋巴结阳性的患者，在新辅助化疗前行SLNB，虽有助于新辅助化疗计划的制定，但是患者接受ALND后，将不能评估患者腋窝淋巴结缓解情况，患者也不能从腋窝降期中获益;在新辅助化疗后进行SLNB，目前尚缺乏理论基础，没有充足的循证医学证据支持腋窝淋巴结是遵循非前哨淋巴结先缓解，前哨淋巴结最后缓解DOI:10．3877/cma．j．issn．1674-3946．2011．04．092基金项目:国家自然科学基金(项目编号:30870742)，山东省科技攻关项目(项目编号:2009GG10002019)作者单位:250117济南，山东省肿瘤医院乳腺病中心通讯作者:王永胜，电子邮箱:wangysh2008

7、@yahoo．com．cn中华普外科手术学杂志(电子版)2011年11月第5卷第4期ChinJOperProcGenSurg(ElectronicEdition)，Nov2011，Vol5，No．4·445·的模式。7．妊娠期患者:由于染料可能导致患者过敏，2010版NCCN指南明确指出妊娠是SLNB染料示踪的禁［16］［17］忌证。研究证实核素示踪剂对于胎儿和孕妇是安全的，提示核素可作为示踪剂进行SLNB。