鼻咽癌放射治疗后局部复发的处理

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1、·１４２４·中华临床医师杂志（电子版）２００９年９月第３卷第９期ＣｈｉｎＪＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ１５，２００９，Ｖｏｌ．３，Ｎｏ．９·专家笔谈·鼻咽癌放射治疗后局部复发的处理吴少雄鼻咽癌好发于我国南部地区，尤其以广东省最为常见。放射治疗是鼻咽癌的主要治疗手段，治疗后的５年生存率约在５０％。近年来，随着放射治疗技术的改进和综合治疗的应用，疗效得到进一步提高。然而，局部复发仍然是治疗失败的主要原因之一。再程常规放射治疗一直是鼻咽癌局部复发的主要治疗方法，但效果不满意，５年生存率仅为９％～３０

2、％，而放射并发症的发生率却高达２０％～［１唱２］５２％。影响局部复发再治疗的预后因素包括复发肿瘤的分期、首程放射治疗至复发的时间和再程放射治疗的剂量等，其中以复发时的Ｔ分期最为重要。目前，再治疗的方法除了常规外照射外，主要包括立体定向放射治疗（ｓｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ，ＳＲＴ）、调强放射治疗（ｉｎｔｅｎｓｉｔｙｍｏｄｕｌａｔｅｄｒａｄｉａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙ，ＩＭＲＴ）、腔内后装治疗、粒子植入放射治疗和外科手术等。临床上如能根据患者复发的实际情况，选择适当的治疗方案予以积极治疗，则可望使患者再治疗的生存期得到明显延长

3、，并使再治疗的并发症尽量减少。以下就各种治疗方法的特点、适应证和疗效进行简要介绍。一、ＳＲＴ治疗对局部复发的鼻咽癌进行再程外照射时，最棘手的问题是肿瘤靶区周围正常组织放射耐受性差，导致靶区剂量受到限制。ＳＲＴ是近年来迅速发展起来的一种放射治疗新技术，该技术具有定位准确、靶区剂量集中、靶区周围正常组织受量少的特点，特别适合于治疗小体积肿瘤。该技术为局部复发或残留鼻咽癌的再治疗提供了一种新方法，临床应用结果显示，它对鼻咽癌常规放射治疗后鼻咽腔、口咽、咽旁间隙、颅底、海绵窦、蝶窦、筛窦等部位的残留或复发有较好的局部控制效［３唱５］果，治疗后３年局控

4、率和生存率分别为８８％～１００％和４２％～９４％；并且远期［３，６唱７］并发症较少，最严重的为鼻咽大出血，发生率为２％～２８％，常常是致命的，应予以高度警惕。采用ＳＲＴ手段治疗局部复发的鼻咽癌时，应选择体积较小的病灶，最好形状作者单位：５１００６０　广州，中山大学肿瘤防治中心放射治疗科Ｅｍａｉｌ：ｗｕｓｈａｏｘｇ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ中华临床医师杂志（电子版）２００９年９月第３卷第９期ＣｈｉｎＪＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ１５，２００９，Ｖｏｌ．３，Ｎｏ．９·１４２５·较规则，在ＣＴ／ＭＲ

5、Ｉ增强图像上有较清晰的边界，且最大径＜４ｃｍ。对于不规则形状（如哑铃形、长条形）的病灶，可采用２～３个等中心覆盖靶区来治疗。靶区的范围主要是根据ＭＲＩＴ１增强图像所显示的病灶来确定，一般要求以处方剂量的７０％～９０％等剂量曲线来完全覆盖整个靶区。由于鼻咽部周围毗邻许多重要结构（如脑干、脊髓、颅神经、视网膜等），因此，大多数学者主张ＳＲＴ应以分次治疗为宜，分次剂量一般为４～８Ｇｙ，隔天一次或隔两天一次，以减少病灶周围组织结构的放射性损伤。ＳＲＴ的总剂量应根据复发时间长短、肿瘤体积大小及其周围的敏感器官等因素来综合考虑，以决定是否给予与常规放射治

6、疗相当的根治剂量或姑息剂量治疗。笔者曾应用ＳＲＴ治疗８７例局部残留（３４例）和复发（５３例）的鼻咽癌患者，病变局限于鼻咽腔和超腔者各占了５０％。ＳＲＴ的中位处方剂量：残留病变为１８Ｇｙ（１０～２４Ｇｙ）／３次（２～４次），复发病变为４８Ｇｙ（２０～４９Ｇｙ）／６次（４～８次）。治疗后４年局部无复发生存率（ＬＦＦＳ）和疾病特异性生存率（ＤＳＳ）分别为３７４畅９％和５５畅８％，残留病变和小体积肿瘤（≤５ｃｍ）的预后优于复发病变和大体３［８］积肿瘤（＞５ｃｍ），４年ＤＳＳ分别为７１％vs．４６畅６％、７８畅４％vs．４１畅５％。鉴于大体积肿瘤患者治

7、疗失败的主要原因是远处转移，因此，对这些患者应采取ＳＲＴ与化疗综合的治疗方法。远期并发症发生率较低，主要为鼻咽坏死（６畅９％）和鼻咽大出血（２％）。二、ＩＭＲＴＩＭＲＴ是现代放射治疗的一种先进技术，它通过调节剂量强度，在提高靶区剂量的同时降低靶区周围正常组织的受量，以达到改善肿瘤局控效果和保护正常组织及器官的目的。在鼻咽癌剂量学研究方面，已证明ＩＭＲＴ对靶区剂量的覆盖和正常组织（如颞叶、脑干、脊髓、腮腺和上颌骨）受量的降低明显优于常规二维［９］放射治疗及三维适形放射治疗，具有更高的治疗比。临床研究也显示ＩＭＲＴ治［１０唱１１］疗初诊鼻咽癌可得

8、到较满意的局控率和较好的正常组织保护。［１２］ＩＭＲＴ用于治疗局部复发的鼻咽癌患者也取得了初步的成效。Ｃｈｕａ等报道用ＩＭＲＴ治疗３１例局部复发患者，处方剂量为５０