早期肝癌的多学科综合治疗

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1、中华临床医师杂志（电子版）２０１１年５月第５卷第９期ＣｈｉｎＪＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｍａｙ１，２０１１，Ｖｏｌ．５，Ｎｏ．９·２５０３··专家笔谈·早期肝癌的多学科综合治疗王东影像学技术的发展和对高危人群的定期筛查，使得越来越多的早期或亚临床期肝癌被发现，根据国际［１］上常用的巴塞罗那临床肝癌（ＢａｒｃｅｌｏｎａＣｌｉｎｉｃＬｉｖｅｒＣａｎｃｅｒ，ＢＣＬＣ）分期标准，早期肝癌是指单个肿瘤结节直径≤５ｃｍ，或结节数目≤３个，每个直径≤３ｃｍ，无血管侵犯及肝外转移，肝功能ＣｈｉｌｄＡ或Ｂ级；如单个结节直径＜２ｃｍ，肝功能Ａ

2、级又称极早期肝癌。目前早期肝癌的治疗方法很多，传统手术切除、肝移植以及射频消融等治疗均占有一席之地，有关不同方法之间孰优孰劣的争论也很多，我们建议应多学科合作，针对患者实际病情选择个体化综合治疗方案。一、肝脏切除术是早期肝癌的治疗首选随着人们对肝脏解剖认识的深化、现代影像学技术的发展及病灶精确定位手段的出现，肝脏切除术式已由不规则肝切除向解剖性肝切除乃至精准性肝切除发展。不规则肝切除是指切除边缘距离肿瘤至少１ｃｍ的局部切除或楔形切除，优点在于对那些合并肝硬化的患者可保留较多肝组织，但手术根治性效果欠佳，患者的远期生存率不令人满意，而能否做到根治性肝癌切除术

3、对于肝癌患者的预后相当重要。研究发现，肝癌切除术后复发的一个重要原因是肿瘤细胞可通过门静［２］脉系统发生肝内微转移，解剖性肝切除则是将肿瘤所在肝段或肝叶按Ｃｏｕｉｎａｕｄ分段法进行完整切除，其特别强调肿瘤容易沿同一肝段或肝叶门静脉进行播散，这对早期肝癌手术治疗的根治性与否非常重要。［３］Ｈａｓｅｇａｗａ等报道，解剖性肝切除肝癌患者的５年生存率和无瘤生存率分别为６６％和３５％，要远远高于同期的不规则肝切除，后者仅为３５％和１６％（P＜０畅０１）。除了考虑肿瘤能否接受根治性切除之外，肝脏切除术前还需对肝脏储备功能做出评估，目前临床上一般以Ｃｈｉｌｄ唱Ｐｕｇｈ分

4、级评分作为主要依据，我们则常规进行吲哚菁绿（ＩｎｄｏＣｙａｎｉｎｅＧｒｅｅｎ，ＩＣＧ）１５ｍｉｎ潴留率（简称ＩＣＧ１５）和腹部螺旋ＣＴ肝体积测定来评价肝脏储备功能。术中可采用超声引导定位来保护重要血管分支，新的肝实质离断方法如螺旋水刀和超声吸引刀（ＣＵＳＡ）等可显著降低术中出血量，研究证实，肝脏切［４］除术中出血量与患者术后并发症、生存率和无瘤生存期（ＤＦＳ）显著相关。总之，近年来出现的各种新理念和新技术使得肝脏切除术较以往更加安全，既提高了手术切除率，也降低了手术死亡率和肿瘤复发率。当然，传统肝脏切除术也存在很多不足，如手术创伤较大、肝功能损害较重等。与

5、传统开腹肝脏切除相比，腹腔镜下肝癌切除具有创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，对于位于肝脏表面的早期肝癌切除具有一定优势，如果能够借助于腹腔镜下超声定位的帮助，在保证足够安全切除范围的前提下，腹腔镜下早期肝癌切除有可能达到与开腹手术相似的效果。需要注意的是，肿瘤的根治性原则是首要的，应坚决避免因操作技术失误而导致医源性肿瘤播散的严重后果。二、严格把握肝癌肝移植适应证［５］１９９６年，意大利的Ｍａｚｚａｆｅｒｒｏ等提出肝癌肝移植的Ｍｉｌａｎ标准，有趣的是，这一标准与ＢＣＬＣ关于早期肝癌的定义基本吻合，提示肝移植的最佳适应证是早期肝癌。由于我国多数肝癌患者合

6、并肝硬化，肝脏储备功能的不足和肿瘤的多中心生长使肝脏切除术难以兼顾根治性和安全性，而肝移植则能够在保证根治性的同时又不受肝脏储备功能的限制，同时对门静脉高压症等多种并发症也有改善作用。从现有资料分析，［６］早期肝癌患者接受肝移植的术后远期生存率与肝脏切除术相近，而从理论上讲，肝移植更适合那些合并肝功能不全的肝癌患者，目前尚缺乏对两种治疗方法的随机对照研究证据。ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４唱０７８５．２０１１．０９．００３作者单位：１０００４４　北京大学人民医院肝胆外科Ｅｍａｉｌ：ｗａｎｇｄｏｎｇ＠ｐｋｕｐｈ．ｅｄｕ．ｃｎ·２５０４

7、·中华临床医师杂志（电子版）２０１１年５月第５卷第９期ＣｈｉｎＪＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｍａｙ１，２０１１，Ｖｏｌ．５，Ｎｏ．９不过可以肯定的是，肝移植可治愈很多超出早期肝癌标准的肝癌患者，根据来自欧美国家３６个器官移［７］植中心的１５５６例肝癌肝移植患者资料，Ｍｉｌａｎ标准的提出者Ｍａｚｚａｆｅｒｒｏ又提出ｕｐ唱ｔｏ唱ｓｅｖｅｎ标准，或称为新Ｍｉｌａｎ标准，即肿瘤数目及最大肿瘤直径（ｃｍ）之和不超过７，符合这一标准的肝癌患者５年生存率为７１畅２％，与符合Ｍｉｌａｎ标准的肝癌肝移植患者５年生存率（７３畅３％）基本接近。在

8、我国乃至世界范围都存在供体肝源短缺的问题，此外，住院费用高、移植相