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1、·1158·中华外科杂志2005年9月第43卷第17期ChinJSurg,September2005,Vol.43,No.17·合理应用抗菌药物防治外科感染·应用抗菌药物防治外科感染的指导意见ⅩⅪ———手术后肺炎《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组手术后肺炎(postoperativepneumonia,POP)是医院获得同前次血气分析相比,PaO2/FiO2下降超过50mmHg;(4)性肺炎(hospital2acquiredpneumonia,HAP)的重要组成部在没有使用镇静剂等精神药品的情况下出现精神错乱或分,是外科手术后常见的并发症之一。根据国内一
2、项大宗病Glasgow分级≤12;(5)皮肤血管收缩,出现紫绀。例统计,术后细菌性肺炎的发病率是2116%(158/711),仅二、POP发生的危险因素和发病机制次于手术后切口感染和尿路感染,其中腹部手术POP的病(一)POP的危险因素死率为1313%。国外报道POP的发病率在113%～1816%凡是能削弱患者对呼吸道感染的防御能力、增加病原体之间,病死率为30%～46%。2001年的一项统计显示,大手进入下呼吸道的机会、影响气道黏液清除的因素,都有可能[1]术(非心脏手术)POP的发病率为115%,发生POP的患者术成为POP的危险因素。POP的危险因素很多,Aroz
3、ullah[1]后30d内累积病死率为21%,未发生者仅为2%。这些统计分析了160805例非心脏大手术病例(其中2466例发生统计数据表明,POP不仅发病率高,而且病死率也很高。POP),提出POP的危险因素及其评分标准,见表1。针对手术后呼吸机相关肺炎(VAP),本指导意见《草[1]案》已有专门论述[2]。本文主要涉及与呼吸机无关的手术表1非心脏手术患者POP危险指数评分标准后肺炎。术前危险因素指数评分一、POP的定义手术类型POP是指住院患者在手术24h以后至术后2周内由细腹部主动脉瘤修补术15胸部手术14菌、真菌等病原体引起的各种类型的肺实质性炎症。术后先上腹部
4、手术10出现呼吸衰竭等并发症而予气管插管,然后才发生肺炎者,颈部手术8不属于POP。在临床工作中,考虑到可操作性和业界应用的神经外科手术8广泛程度,我们建议采用美国疾病预防和控制中心的POP血管外科手术3[3]年龄定义,符合下列两项标准之一的术后患者可以诊断为≥80岁17POP:70～79岁131.胸部体检发现啰音或叩诊浊音,且具备下列任何一60～69岁9项者:(1)新近出现脓痰或痰液性质发生改变;(2)血液培养50～59岁4分离出微生物;(3)从气管内吸出液、支气管刷检或活检标功能状态本中分离出病原体。日常生活完全不能自理102.胸部X线检查提示有新近出现的或者呈进行
5、性发展日常生活部分不能自理6过去6个月中体重减轻>10%7的肺浸润、实变、空洞、胸腔积液,且具备下列任何一项者:有慢性阻塞性肺病史5(1)新近出现脓痰或痰液性质发生改变;(2)血液培养分离全身麻醉4出微生物;(3)从气管内吸出液、支气管刷检或活检标本中感觉受损(如咽部感觉缺失、昏迷等)4分离出病原体;(4)分离到病毒或呼吸道分泌物中检测到病脑血管意外史4血尿素氮水平毒抗原;(5)病原体的单抗滴度(IgM)达到诊断级水平或配<2.86mmol/L(<8mg/dl)4对血清样本(IgG)增高4倍;(6)肺炎的组织病理学证据。7.85～10.7mmol/L(22～30mg/d
6、l)2为了便于临床工作,通常将符合下列标准任何一项者诊≥10.7mmol/L(≥30mg/dl)3断为重症POP:(1)没有插管的病人呼吸频率>20/min;(2)输血>4单位3收缩压≤80mmHg,或收缩压较平时下降≥40mmHg;(3)急诊手术3有需要长期使用激素的慢性病3戒烟不到1年者3通讯作者:张一楚(200092,上海新华医院外科)过去2周里酒精摄入>2次/d2中华外科杂志2005年9月第43卷第17期ChinJSurg,September2005,Vol.43,No.17·1159·根据术前各项危险指数评分的累计值,可以进行分级,值非常有限。通常根据痰革兰染
7、色决定经验性治疗方案的在一定程度上预测术后发生POP的可能性,见表2。做法,目前认为是不正确的。痰液革兰染色对经验性治疗并无帮助。[1]表2非心脏手术患者POP危险分级及POP发生率2.气管内吸出物定量痰培养:在敏感性和特异性方面均危险分级12345优于常规培养,但仍然不大准确。连续多次的气管内吸出物累计指数评分0～1516～2526～4041～55>55定量痰培养(≥105cfu/ml)对确定病原体有一定的参考价POP发生率0.2%1.2%4.0%9.4%15.3%值。3.支气管镜辅助取样技术:应用纤维支气管镜,通过支(二)POP的发病
