神外术后肺炎的预防和治疗

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1、神外术后肺炎的预防和治疗北京天坛医院呼吸科郭伟Email:guowei1010@126.com院内获得性肺炎HOSPITAIAQUIREDPNEUMONIAHAP疑似HAP获取下呼吸道标本作培养(半定量及定量)及镜下检查开始经验性抗菌素治疗24—48h临床好转否是培养(-)培养(+)培养(-)培养(+)第二、三天,检查培养结果,评价临床疗效其它病原,并发症,其它诊断,其它部位感染调整抗生素其它病原,并发症,其它诊断,其它部位感染可考虑停药降阶梯治疗,治疗7-8天后再评价早期中期晚期135101520链

2、球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数无MDR已知危险因素、早发性HAP最初经验型治疗可能病原体推荐抗菌药物肺炎链球菌头孢曲松、或左氧、莫西、环丙、或氨苄青/舒巴坦，或厄他培南流感嗜血杆菌MSSA敏感的肠道GNB大肠杆菌肺炎克雷白变形杆菌沙雷氏菌晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗MDR铜绿（PA）产ESBL肺克不动杆菌抗PA头孢（头孢他啶、头孢吡肟），或抗PA碳青霉烯类，或β-lact/酶抑制剂（哌啦西林/他唑巴坦）+抗PA-FQs（环丙、左氧），

3、或AMG（阿米卡星、庆大、妥布）MRS利奈唑烷或万古军团菌MAL或FQsAJRCCM2004；171：388半卧位可明显减低误吸及HAP的发生率.(LevelⅠ)肠内营养优于静脉营养,不仅可减少导管相关性感染,并可预防因肠道粘膜绒毛的萎缩而致肠道内细菌的移位.(LevelⅠ)血糖的控制:重症病人的加强胰岛素治疗HAPGuideline(ATS,2004)预防措施吸入性肺炎ASPIRATIONPNEUMONIA不知道吸入性肺炎很常见认为诊断必须看到误吸发生才能明确认为误吸后的肺部并发症均为感染性的对误吸

4、造成肺部感染后的病原菌认识不够四大误区吸入性肺炎的流行病学病死率可达老年肺炎死亡病例的1/3神经疾病性吞咽困难和意识障碍是最常见的致死原因MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671危险因素吞咽困难咳嗽反射减弱胃食管反流口腔定植菌的负荷量大机体防御机制低下拔出气管插管危险因素—吞咽困难10％的50岁以上的人主诉吞咽困难老年人口咽/食管功能紊乱引起吞咽困难最常见的原因是中风、脑外伤危险因素—咳嗽反射减弱咳嗽反射随年龄增长而逐渐下降颅脑疾患导致咳嗽反射降低危险因素—口咽定植菌负荷量

5、大唾液分泌和吞咽运动对维持口咽正常菌群很重要抗胆碱能药物、三环抗抑郁剂、抗震颤麻痹剂、利尿剂、安定剂、止吐剂和抗组胺药等会引起口干，是药物性吞咽困难的常见原因口腔或牙齿疾病，特别是感染性疾病会增加唾液中的含菌量，增加吸入性肺炎的危险性严重合并症、日常活动下降、营养不良、管饲也会影响口咽细菌的定植吸入性肺炎常发生于意识丧失时条件：ph2.520-25ml胃内容物定植菌产生(PH升高、肠外营养、胃轻瘫、小肠梗阻等）机制:酸性胃内容对肺部刺激后的炎症性损伤继发的细菌感染——不是早期最主要肺损伤因素临床特点典

6、型病例：迅速发病，多于1～3小时后出现症状突然发生呼吸困难咳浆液性泡沫状痰，可带血两肺闻及湿罗音，可伴嗜鸣音迅速出现紫绀和低血压严重者可发生呼吸窘迫综合征临床特点不典型，临床表现多样肺实变体征可不明显，而肺外表现较多，突出表现为食欲不佳、精神不振等往往呼吸及脉搏增快，是其敏感而特异的体征“silentaspiration”：仅sao2下降、CXR表现病情重、病死率高、预后差易发生休克和呼吸衰竭重症脑卒中病死率高达70%导致多脏器衰竭的主要原因吸入性肺炎病原菌调查病原菌比例(%)AliA.El-Solh

7、etal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003吸入性肺炎X线：于吸入后1～2h即能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，病变分布与吸入时体位有关，常见于中下肺野，右肺为多见。误吸对死亡率的影响86%39.5%JanetLow,ChristineWyles,TimWilkinsonetal.TheEffectofComplianceonClinicalOutcomesforPatientswithDysphagiaonVideofluoroscopy.Dy

8、sphagia2001;16:123-127治疗原则一般处理：保护气道、呼吸支持（氧疗）、原发疾病处理，吸出误吸物（纤支镜）Pneumonitis:一般不推荐预防性使用（无感染期、选择耐药菌）48小时肺炎症状无控制可考虑使用及时行培养药敏，阴性建议停药吸入性(感染性)肺炎的治疗气道管理——”引流霉素“严重病例：抗厌氧和需氧菌的广谱方案不必等待细菌培养结果推荐：哌拉西林/他唑巴坦、氨卞西林/舒巴坦、头孢三嗪加甲硝唑、莫西沙星单一克林霉素不适于治疗AP误吸的