剖宫产术后腹腔血肿的预防和治疗

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1、剖宫产术后腹腔血肿的预防和治疗剖宫产术后腹腔血肿的预防和治疗近年来，随着剖宫产率的升高，我们耍而临的是处理一系列的手术近期和远期并发症。针对我院近期发生的一例剖宫产术后腹直肌断裂积血导致DIC的病例，分析剖宫产术后并发症血肿的预防和处理。1临床资料张某，36岁，因血压升高伴渐进性水肿加重4天于2009.11.30入院，孕前及孕早中期血压稳定，维持在140/90mmHg,未用药物控制，孕期诊断妊娠期糖尿病，饮食控制至今。入院查体：T36.7°C,P92次/分，R24次/分，BP190/120mmHg,水肿（++）。入院诊断：妊娠32+4周G1P0,慢性高血压并子痫前期（重度），GDM

2、o入院查尿蛋白2+,24小时尿蛋白定量11.2go入院曾给予白蛋白20g,降压、镇静及解痉等治疗。治疗后血压稳定，但入院第3天出现视物模糊，查眼底黄斑水肿，遂行腹部横切口子宫下段剖宫产术，术中同时核除子宫肌瘤，手术顺利，共计出血200mlo返回病房血压130/85mmHg,脉搏80次/min,神志淸楚，腹部伤口无渗血，宫底平脐，轮廓清楚，阴道流血少量，尿量正常，尿色清，给于心电监护，常规补液、抗感染治疗。术后10小时产妇出现胸闷、憋气，同时P>100次/分，BP115/80mmHg,HGB由术前134g/l降至90g/l,HCT0.261,D_二聚体升高,3P（土），B超提示腹部切

3、口下液性喑区，穿刺抽岀不凝血。积极抗休克同时二次剖腹探查，术中发现右侧腹直肌断裂，存在活动性出血点。前鞘及腹膜间积血800ml,腹膜完整。遂结扎出血的血管，‘8,字缝合断裂的腹直肌，并采用强生止血纱布覆盖断裂的腹直肌。二次术后加强观察，定期B超监测，术后第3天发现皮下液暗直径5cm,抽吸血水并送培养（结果无细菌生长），结合大黄芒硝局部外敷，。一月后复诊超声提示鞘下血肿消失。2讨论剖宫产术后血肿可发生于手术路径的不同部位。如皮下组织血肿、前鞘下血肿、子宫切口血肿和腹膜后血肿等。切口下血肿者发生失血性休克的几率很低。术后诊断血肿主要依靠病人的临床症状。高危因素：患者自身因素：①明显水肿

4、或妊娠高血压疾病患者，由于术后水肿很快消退引起组织缝线过松，局部渗血，渗血积聚于组织间隙形成局部血肿，②有出血倾向的高危病人如妊高征，术中或术后凝血功能差，局部渗血形成血肿，③胎膜早破时间长，尤其未用抗生素预防感染者,④经阴试产吋间长，尤其在第二产程转为剖宫产者，由于子宫下段薄弱，术中易发生延裂或血肿。⑤剖宫产术后发生的子宫收缩乏力，如巨大儿，宫腔积血导致宫腔压力增加以至出现了宫切口渗血，积聚于浆膜下形成血肿。此外，肥胖、营养不良、贫血或二次盆腔手术者亦是发生术后血肿的高危对象。本例患者具有8年余的高血压病史，组织血管脆，低蛋白血症且水肿明显，肥胖且腹围120cm,术后翻身活动增加

5、腹直肌的张力。手术者方面的因素：与手术者术中操作粗暴，不能轻柔操作、彻底止血、仔细检查有关；另外，子宫切口位置选择不当，尤其位置过高对合不良吋易发生血肿。预防：针对不同高危患者提前评估潜在的手术风险，进行严格的术前讨论。术中仔细操作，严格止血，加强抗感染，术后仔细观察，及早发现血肿。皮下组织血肿：多见于肥胖皮下脂肪增厚、贫血者，术中应仔细结扎渗血的微小血管，皮肤缝合采用丝线间断缝合，易于皮下引流，尽量不选皮内缝合。2.1下腹横切口剖宫产前鞘下血肿下腹横切口较之纵切口腹壁组织分离面积大，术中常能在切口上缘的前鞘背面看见数根血管断端。因皮肤、皮下组织及前鞘为横裂，肌肉为纵裂，故术后在前

6、鞘下形成约15X10cm2的潜在腔隙、易积血、积液，且术中离断的血管可能在术后重新开放出血。故术中应仔细止血，不论有无活动性出血都应结扎组织及血管断端，在直视下缝合。潜在凝血功能异常者，应慎用横切口，即使选用该类切口，建议在前鞘下放置引流皮条以防积血积液。2.2子宫切口血肿：最常见的是直径小于4cni的小血肿，分布于切口上、下及两侧，有浆膜下血肿、肌壁间血肿及黏膜下血肿，常因小血管断裂而形成，术中及时发现了结扎止血即可。新式剖宫产术在切开了宫下段切口吋，不分离宫颈与膀胱间的疏松组织，不下推膀胱,因此必须警惕切口下方血肿损伤膀胱的可能。综合考虑胎儿大小、胎方位、先露下降情况等因素，估

7、计娩头困难且麻醉效果不佳时，可采取传统剖宫产术腹壁纵切口或子宫下段横切口加“丄”型竖切，以足牵引娩出胎儿，避免了宫切口血肿，也可避免经阴道上推胎头可能引起胎儿脑幕撕裂，颅骨骨折的危险。如已行了新式剖宫产术子宫横切口，可于横切口上做型竖切，以足牵引娩出胎儿以避免子宫切口血肿，尤其是下段形成差者更需要如此处理。2.3盆腔血肿子宫切口撕裂，继发性出血，是其形成的原因。因此切开了宫浆肌层后，可将撕拉法改为用了宫剪向两侧弧形向外向上方剪开，这样切口整齐，且不易向下方延伸，出血少