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时间:2019-05-24
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1、食管静脉曲张套扎菜鸟入门Dongkey序言本人所在科室的内镜中心,一年约进行近300例的静脉套扎术。作为一个主治医生也操作了不少。在某个风高夜黑的晚上,回想起了自己初次进行操作的情景,有所得。作为初学者,下面介绍针对的是无明显出血或者依约返院进行套扎的患者。准备工作一.了解食管胃静脉曲张的血流交通系统。(如图)二.禁忌症:1、对乳胶过敏者。(循例问一下,目前还没有发现过)2、心、脑、肺不能够耐受,尤其是循环系统的血流动力学不稳定者。3、凝血功能极差者。(这个貌似没有一个标准,但是以为,如果PT时间>20秒,PLT<50者应该特别小心,没有把握就不要弄)4、食管异常(包括狭窄、憩
2、室等)5、重度胃底静脉曲张。(原因与曲张静脉的血流解剖有关)6、有过栓塞、硬化剂治疗者(并不是绝对的禁忌,但是对操作影响很大,甚至不能够吸入静脉)(附上曲张静脉出血指南)三、小细节1、血型、必要时要配血。2、对患者既往的病史要清楚,最好携带病例入场。3、三腔二囊管(必不可少!)4、有开放的静脉通道(一般右手)。5、必不可少的术前谈话和知情同意书。四、其他如果是初次的话,最好从套第五个(六连发)环开始学习。要有经验丰富的在后面撑腰。配备一个经验丰富的护士(很重要!)手术过程1、初次进镜了解食管胃情况,确定是否能够进行套扎。2、装好套扎器。(这个不难,但是有时候确实会摆乌龙。尤其是
3、吸入静脉后发现释放不出来,那个叫郁闷啊)要看着护士装好,检查线是否直,套环是否正确。(附上COOK的说明书)3、不要慌着进镜。再次检查吸引和冲洗功能。吸引以能够轻松吸入手上戴着的手套为宜(也不能太大了)4、进镜。(平时在普通病人身上多训练带透明帽进镜)透明帽上涂抹润滑油。个人的经验是,这个时候尽量稍吸引,多打气。尤其是有些新手看到曲张静脉上面附着粘液等,想吸干净,结果导致出血。其实进行冲洗也是一样的。5、套扎。要强调的是心态要稳住,不要太慌张(初次的时候多数都会慌张的)。进镜到齿状线处。胆子大,可以在齿状线处开始套扎(初学者不太建议)。一般可以在齿状线上方2-3cm处开始套扎。
4、一般先套红色征明显的静脉或者较粗的静脉(值得指出的是,要对曲张静脉的直径进行判断,是否能够完全套扎,如果不能够完全套入套环的话不要去弄,选择其他的治疗方法,否则就悲剧了)。一般挑3,9,12点钟方位的较好操作。选择好后,吸引(镜头和静脉间适当的留一个很小的间隙。只要选好后就要毫不犹豫的吸引,当出现“满堂红”,即镜头视野内完全模糊),释放套环(以COOK为例,为顺时针旋转,即向右旋转,要果断,否则会导致套环套静脉不完全或者释放2个套环),释放完后会有一个放空感(可意会不可言传啊)。打气,稍退镜。这时候,套扎处会有少许渗血(尤其是第一环的时候),不要紧张,可冲洗,再观察看出血量,如
5、果只是渗血不要紧。操作过程中要保持视野的清晰。6、继续套扎。一般来说,不要在同一水平面套。远端套好后,就尽量避免再进镜到套环处了,以免导致套环的脱落。尽量在低、中段进行套扎(和血流动力学有关)。养成套好一个后就拍照留念。另外,很重要的是对曲张静脉的判断,太粗的不能套(套不完);太细(隆起不明显的)不能套(吸引不够,套不起)。要保证套入完整的一条血管,不能够同时套2条,不能够套黏膜。术中意外的应对。1、套环脱落或者没有释放出来。不要慌张,可以继续再原位或者同一条静脉下方套一次(冲洗,保持视野的清晰,在脱落的下方再套一个)。或者打硬化剂。最后的杀手锏-三腔二囊管。2、一次释放2个环
6、,这个一般不要紧。3、吸引不够,没有吸成“满堂红”。没有办法,照样套。如果不放心,可以在它下面再套一个,或者打硬化剂。术后1、禁食12-24h,我胆子小,一般24h,后再开始流质饮食。2、使用PPI。如果经济条件好,术前术后使用生长抑素3-5天。3、是否使用抗生素,根据病人情况。4、一般套扎处10天左右坏死脱落,2-3周后黏膜恢复。因此一般需要患者术后继续观察10天左右(一般7天)。5、术后患者多数会有胸痛(注意有时候是心血管疾病发作,所有ECG还是要做的,如果疼痛明显),进食梗阻感等。可对症处理。6、术前要监测血糖、白蛋白。术后的补液不能够太多,尤其是白蛋白(曾经外院有补过量
7、导致出血的例子)。也许没有完全写全,但是所谓的技术,无非是做的多了,也就成熟了。
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