损伤控制性手术与创伤性肝破裂

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1、损伤控制性手术与创伤性肝破裂青海红十字医院高春江损伤控制的概念以最短的时间、最简单的方法控制危重患者的损伤起源：最早来源于美国海军，意思是用最简单的方法控制军舰的损伤，防止沉船，并创造条件使受损的舰船到达港口进行维修。损伤控制性手术（damagecontrolsurgery）的概念是基于对严重损伤后机体病理生理改变的认识而发展起来的，即严重损伤病人的生理状态呈螺旋状恶性循环，其特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征。Kashuk称其为“血性恶性循环”（bloodyviciouscycle）最终导致机体生理耗竭，难以耐受传统手术方式的打击救治此类患者应该将患者存活率放在首位，手术成功率为其

2、次。青海地处高原，地域辽阔，患者赴省城就医路途花费时间长，严重肝破裂的病人不能在第一时间得到理想的救治，处于恶性循环状态，应用损伤控制性手术可明显提高抢救成功率。肝脏损伤分级1994年美国创伤外科协会提出如下肝外伤分级法：Ⅰ级：血肿：位于被膜下，＜10%肝表面积。裂伤：被膜撕裂，实质裂伤深度＜1cm.Ⅱ级：血肿：位于被膜下，10%-15%肝表面积；实质内血肿直径＜10cm.裂伤：实质裂伤深度1-3cm，长度＜10cm.Ⅲ级：血肿：位于被膜下，＞50%肝表面积或仍在继续扩大；被膜下或实质部血肿破裂：实质内血肿＞10cm或仍在继续扩大。裂伤：深度＞3cm.Ⅳ级：裂伤：实质破裂累及25%-75%

3、的肝叶或在单一肝叶内有1-3个Couinaud肝段受累。Ⅴ级：裂伤：实质破裂超过75%肝叶或在单一肝叶内超过3个Couinaud肝段受累。血管：近肝静脉损伤，即肝后下腔静脉/肝静脉主支。Ⅵ级：血管：肝撕脱。以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1级。肝脏损伤分级根据临床需要，将下列情况定为严重肝损伤1、肝破裂有重大肝实质破坏长10cm，深3cm以上；2、多发性中等度劈裂，有或无血肿；3、星状破裂；4、肝静脉和肝后静脉损伤。国内分级国内黄志强提出如下简洁、实用的肝外伤分级：Ⅰ级，裂伤深度不超过3cm；Ⅱ级，伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级分支；Ⅲ级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总

4、管或其一级分支合并伤。肝脏被膜下血肿肝实质裂伤肝实质裂伤肝静脉裂伤严重的肝脏损伤，若进行确定止血手术，往往需要进行肝叶切除，需要较长的时间进行处理，过长的复苏及手术时间会导致-----低体温、酸中毒和血凝异常，即死亡三联。但经过简单方法的止血，然后进行二次或者更多次的确定手术止血，则可以明显提高救治率。即采用损伤控制性手术的原则------DCSDCS的步骤1.院前处理2.急诊处理3.手术室的处理4.ICU处理5.二次手术1.院前处理简单处理迅速转移2.急诊处理复苏保温术前检查决定手术方式低压复苏低压复苏只限于伤后一小时以内，但是来到医院的大多是一小时以上。2.1低压复苏低压复苏的原理：低

5、压复苏也叫允许性低压或者平衡低压复苏，目的是通过限制液体输入，防止因大量输注液体引起的并发症。一般收缩液控制在80-90mmhg之间低压复苏的优势1.在锐器伤大出血患者可以防止继发大量出血。2.减少液体输注减少血凝病的发生3.避免低体温4.避免延误时间5.减少肺水肿低压复苏的注意事项1.不能用于严重脑外伤的患者2.不能延长低压复苏时间大量输液血液稀释低体温凝血异常血凝病死亡率急性创伤性休克血凝病最危险的因素低体温暴露冷液体产热低血管收缩低体温血凝酶功能异常血小板功能异常凝血级联反应受碍死亡率升高低灌注心输出量下降防止低体温措施--ER1.保温----提高室温，加热装置2.输注热液体(39-

6、-42℃)3.低压复苏液体加热器复温毯2.2止血复苏低体温，酸中毒，血凝病导致患者出血加剧，因此补充血凝成分很重要。止血复苏的内容.新鲜冰冻血浆，最好和红细胞比率1:1输注、.血小板。和红细胞1:1.rFⅦ重组凝血因子7.冷沉淀.钙离子：血浓度保持在0.9mmol/l以上。2.3术前检查尽量少的术前检查，为抢救创造条件。只查血常规、B超、配血。以B超检查患者腹腔脏器有无损伤、检查有无心包积液、检查胸腔积液，并动态观察积液有无增多趋势。开腹的指征1、闭合性腹部损伤→B超发现肝损伤→生命体征平稳→CT（生命征不稳时行CT检查很危险—杀人机器）→生命体征稳定→保守治疗，若腹腔出血增多而

7、且生命体征平稳，可以先行介入栓塞止血。→生命体征不稳定，腹腔出血增多→手术。2、闭合性腹部损伤→生命体征不稳定→快速补液（2000--3000ml,红细胞2u）、B超检查发现肝损伤→生命体征稳定→CT→生命体征稳定→保守治疗，若腹腔出血增多而且生命体征平稳，可以先行介入栓塞止血。→生命体征不稳定→手术。3、闭合性腹部损伤→生命体征不稳定→快速补液、B超检查发现肝损伤→生命体征不稳定→不能去CT检查。→立即手术。（大约只有