分娩镇痛中的硬膜外阻滞麻醉

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1、分娩镇痛中的硬膜外阻滞麻醉【关键词】分娩镇痛操作与管理硬膜外阻滞术分娩镇痛应在第一产程之前做好硬膜外穿刺置管，并开通静脉输液。待产妇宫口开打至3～4cm(指经产妇，初产妇为5～6cm)开始硬膜外注射局麻药。亦可在第一产程活跃期、宫口开大2cm时进行穿刺和阻滞。硬膜外阻滞穿刺部位一般选择L3～4，亦可选L2～3或两点法即上点在L2～3向头端置管，下点在L4～5，向尾端置管。局麻药可用≤1%利多卡因，或≤0.2%丁哌拉因。由于丁哌卡因对运动神经纤维的阻滞作用较弱、胎盘透过量小，更适用于分娩镇痛。为了提高镇痛效果，亦可采用丁哌卡因配伍小剂量(50～100μ

2、ｇ)芬太尼，临经床观察认为对母亲和胎儿均无影响。最近有报道应用新局麻药罗哌卡因，但临床实践尚不多，还有待进一步观察。硬膜外注射局麻的时机、剂量和阻滞平面应根据产程的进展及产妇情况掌握。在第1次程进入活跃期、经产妇宫口开至3～4cm或初产妇宫口开至5～6cm时实施，硬膜外注入≤1%利多卡因或0.2%丁哌卡因6～8ml，镇痛平面要求达T10～L1～2。此期的镇痛目的是减轻子宫收缩所引起的疼痛和不适。注药时机宜在宫缩的间歇期，避免因腹压增高导致阻滞平面过高。在第二产程时，则根据当时的阻滞平面，镇痛作用及宫缩等情况决定是否再追加局麻药及其注入量。需要时，一般再注入局麻药

3、10～20ml(两点法者在下点注药)，注药时将产妇上身稍抬高，缓慢注射，使药液向尾端扩散。阻滞平面要求为L2～S5。此阻滞的主要目的是减轻产道疼痛和使产道及会阴适当松弛，以利于胎儿娩出。在第二产程应注意保持产妇腹肌张力，使之能主动增加腹压。若先前的阻滞平面尚未消退或表现产力不足，则应暂停注药。硬膜外阻滞镇痛用于分娩，虽然是采用小剂量、低浓度局麻药，但毕竟是一种麻醉干预。因此，应由麻醉医师实施，与产科医师共同管理。在分娩全程，必须密切观察产程、宫缩强度、胎心音，监测产妇的血压、脉搏、呼吸、SO2(氧饱和度)，尤其是要及时纠正低血压和处理胎儿窘迫。硬膜外阻滞麻醉对宫缩及产

4、程的影响硬膜外阻滞分娩镇痛对产妇子宫收缩及产程是否有影响，至今仍存在不同的观察结果和不同的意见。一是以为硬膜外阻滞后子宫收缩里减弱，第一、第二产程均延长，催产素的使用率和手术助产绿增加。而另一些研究结果则认为，对子宫收缩基本无影响，也不影响第一、第二产程，甚至可缩短第一产程活跃期及第二产程。对于这一问题还有待进一步的研究，但目前已经取得比较一致的认识是，分娩时影响子宫收缩和产程进展与多种因素有关，如胎位不正、精神紧张、体力不足、氧耗增加等。因此，遇到宫缩乏力和滞产时不能单纯考虑硬膜外阻滞这一因素，应全面分析、进行处理。但就硬膜外阻滞镇痛而言，特别应避免阻滞平面过高和低

5、血压。这两种情况均可能影响子宫收缩力。此外，要根据产程的进展及时控制给药，调整阻滞平面，尤其是在进入第二产程后要保证产妇腹肌张力，不影响主动地增加腹压。并发症的防治硬膜外阻滞分娩镇痛的主要并发症：①因交感神经阻滞所引起的低血压：通过静脉输液(晶液体、人工代血浆)和肌注或静脉注射血管收缩药，如麻黄碱或甲氧胺可奏效。②仰卧位低血压综合征：硬膜外阻滞后更容易发生，故主张在硬膜外腔注药时，将产妇置于左侧卧位。当产妇处于仰卧位时，一旦发生仰卧位低血压综合征，除立即改为左侧卧位外，可同时静脉注射麻黄碱5～10mg。③阻滞平面过高：原因是增大的子宫压迫下腔静脉，使硬膜外腔静脉丛扩张

6、，硬膜外腔间隙变小，致局麻药液扩散范围增加而产生高平面阻滞。在这种情况下，容易发生低血压，呼吸抑制和影响子宫收缩，除对症处理外，应注意产程的进展及胎心率，加强观察，给氧和维持血压。低浓度、小剂量硬膜外阻滞应用于分娩镇痛，虽不能达到完全无痛，但已能有效地缓解产痛，对母婴无不良影响，是一种安全可靠的方法。作者：贾继德张爽作者单位：136500吉林省梨树县爱国卫生监督大队