passage 11 coverage denied医疗保险拒付

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1、CoverageDenied（医疗费用帐单，保险公司拒付）Yourtreatmentwasexpensive.Nowcomesthebattleoverthebill.你的治疗方案太贵了。现在要争论谁来买单！二十年来洛兰西斯基每月发作两次的偏头疼使得她无法活动，什么事也干不成。只能是“等疼痛过去”。于是去年，受够了一颗颗地吃了止疼药却不见好转的她让安阿伯密歇根脑神经研究所的专家进行了一项新的尝试。医生们收留西斯基住院8天给她静脉注射抗偏头痛药物双氢麦角胺，这种药物使头部血管收缩。治疗取得了显著成效，在过去一年

2、里，这位55岁的弗吉尼亚阿灵顿居民只患了三次偏头疼。然而她的斗争却远没有结束。西斯基的承保公司，弗吉尼亚蓝十字和蓝盾公司，声称她的治疗属于试验性的，不在保险范围之内，因而拒绝支付她6500美元医疗帐目。总统候选人和国会政客最近关注到有3500万人没有医疗保险，保险公司还由于吝啬，拒绝为投入私营保险项目的大部分美国人报销某些医疗费用而越来越遭到指责。承保人和雇主通常以“医疗管理”和“医疗审批”（表示承保人监督医疗程序使用的行话）为名，而拒绝报销被认为是试验性的，未经验证的，不必要的，或者不恰当的医疗项目。这一趋

3、势影响到从西斯基这样的偏头痛患者到心脏病和癌症病人等大批人。一项最近的盖洛普民意调查了200个癌症诊疗科医生，调查显示，由于保险公司拒绝支付，他们八分之一的病人不按照医生强烈建议的治疗项目进行治疗。在另外一项调查中，289位癌症科医生中有220位受访医生声称，在保险公司拒绝支付医疗费相比过去几年来说在1990年呈上升趋势。“承保人越来越常用试验性这种说法作为借口，拒绝为广泛接受的医疗项目付帐。Rockville.Md.（马里兰州）罗克维尔社区癌症医疗中心协会会长LeeMortenson说，为此很多病人备受煎熬

4、。减少开支。承保人辩解说他们这样做是为了保护病人远离不必要的医药品，从而提升整体医疗质量。事实上，大部分专家认为使用不当或者不必要的医疗救助设备或尚未确保有效医疗科技的几率只占15%到25%。这只是情况的一半。大部分承保人的主要目的就是要减少开支。“如果我们什么费用都付，保险费就要大大提高，美国医疗保险协会医疗技术评定处主任JohnCova说。卷入医疗保险费用纠纷的消费者们开始反击---并取得胜利。.康涅狄格州哈特福德市特拉维勒保险公司医疗费用报销处主任詹姆士克劳斯说，虽然没有真实数字，但是在所有要求保险公司

5、撤销拒绝付帐决定的投诉中大约有一半裁决是对病人有利。医疗保险公司同病人一次次的矛盾更证明问题存在的普遍性—并且促使很多消费者增强了维权意识。举例来说，美国大多数州的蓝十字和蓝盾公司会同意报销西斯基的医疗费用。事实上，蓝盾、蓝十字保险公司和像艾特纳、普鲁登歇尔、特拉维勒这样的大保险公司在是否报销使用新研制出的医疗技术费用这一点上常常意见不一致。比如艾特纳，就不会为一种使用顶端是小气球的导管打开前列腺肿大男人被堵塞的尿道新技术报销费用，并认为该技术是试验性的。但是特拉维勒却同意报销这一价值1500美元的手术，并说

6、研究表明该手术对某些病人的确有效。.癌症治疗费用纷争更加普遍。癌症治疗中心主任Mortenson说很多癌症科医生平均每周要花5个小时和保险公司就拒绝报销医疗费用问题进行争论。很多争论产生的原因是由于医生使用某种经过核准的可以对抗一种特定癌症的化疗药物对其它癌症进行治疗。这种做法完全合法，而且在治疗过程中也是惯例，但是承保人却把许多这样“未被认可”的治疗称之为试验性的。癌症治疗。类似BrendaMiler这样的病人就深受上述推论的煎熬，她住在新罕布什尔州朴茨茅斯，有三个孩子。她的医生说她求得生存的最好疗法是先对

7、身体进行大剂量化疗，然后再施行骨髓移植手术。但是新罕布什尔州蓝十字、蓝盾公司却将该手术视为试验性质，拒绝支付该手术10多万美元的医疗费用。事实上，如果该手术是用来治疗晚期白血病或者淋巴系统癌症的话，大部分蓝盾公司和其它主要保险公司都会予以报销费用。米勒提出起诉，州最高法院法官于九月命令：至少是现在，在诉讼案件结果出来之前蓝十字和蓝盾保险公司必须报销全部医疗费用。过去两年里，一些乳癌患者接受治疗后因为医疗费用提出诉讼，其它五个州的法院也做出了有利患者的判决。当然，如果和保险公司进行理赔纷争时，诉诸法律无疑是最后

8、的解决办法。起初很明显，第一步是要先了解为什么医疗费用被拒绝报销，而且根据法律承保公司一定要向你解释清楚。你的医生应该能够澄清为何要采用那些被视为“拒绝报销”的医疗行为。很多不能报销的医疗费用大都是因为医生或者医院没有将必要的文件材料进行相关归档，或者不能对他们采取的救助行为进行合理的辩护。在这种情况下，由医生出具一封解释信就能够帮助解决问题。然而，越来越多的公司进行了自我投保，也就是他们自我出资投