工伤事故调查表(试稿)

《工伤事故调查表(试稿)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、EHS事故报告/调查编号:员工工伤事故调查表一：基本情况：1事故类别：版本：2.0第4页共3页EHS事故报告/调查编号:[]微伤[]轻伤[]重伤[]死亡[]火灾或爆炸[]职业病[]化学品泄漏或释放[]其他版本：2.0第4页共3页EHS事故报告/调查编号:2受伤员工基本信息姓名：文化程度：性别：年龄：部门：岗位或工种：入职日期：本岗位工作时间：事故基本信息发生日期：发生时间：发生地点：事故过程说明：3由事故引起的受伤类型：（GB6441-86企业职工伤亡事故分类）版本：2.0第4页共3页EHS事故报告/调

2、查编号:[]2.01电伤[]2.04辐射损伤[]2.07化学性灼伤[]2.10切断伤[]2.02挫伤、轧伤、压伤[]2.05割伤、擦伤、刺伤[]2.08撕脱伤[]2.11冻伤[]2.03倒塌压埋伤[]2.06骨折[]2.09扭伤[]2.12烧伤版本：2.0第4页共3页EHS事故报告/调查编号:[]2.13烫伤[]2.14中暑[]2.15冲击伤[]2.16生物致伤[]2.17多伤害[]2.18中毒4受伤部位:（GB6441-86企业职工伤亡事故分类）版本：2.0第4页共3页EHS事故报告/调查编号:[]1

3、.01颅脑[]1.02面颌部[]1.03眼部[]1.04鼻[]1.05耳[]1.06口[]1.07颈部[]1.08胸部[]1.09腹部[]1.10腰部[]1.11脊柱[]1.12上肢[]1.13腕及手[]1.14下肢[]1.15踝及脚5医疗部门诊断意见6误工天数:天医疗费：人民币RMB版本：2.0第4页共3页EHS事故报告/调查编号:二岗位/任务：1事故发生时员工正在进行的岗位工作/任务：正常的岗位活动?[]否[]是员工在本岗位工作时间:[]1-5月[]5月-5年[]5年-20年[]>20年员工正在使用

4、的设备：员工在用个人劳动防护用品：2直接原因：(依据GB6442-86企业职工伤亡事故调查分析规则、GB6441-86企业职工伤亡事故分类)⑴不安全行为：[]操作错误、忽视安全、忽视警告[]造成安全装置失效[]使用不安全设备[]手代替工具操作[]物体（指成品半成品、材料、工具、切[]攀、坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板、削和生产用品等）存放不当吊车吊钩)[]冒险进入危险场所[]在起吊物下作业、停留[]机器运转时加油、修理、检查、调整、焊[]在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中接、清扫等工作忽视其使

5、用[]有分散注意力行为[]不安全装束[]对易燃、易爆等危险物品处理错误版本：2.0第4页共3页EHS事故报告/调查编号:⑵不安全状态：防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷：[]无防护[]防护不当设备、设施、工具、附件有缺陷：[]设计不当、结构不合安全要求[]强度不够[]设备在非正常状态下运行[]维修、调整不良⑶个人防护用品用具—防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷：[]无个人防护用品、用具[]所用防护用品、用具不符合安全要求⑷生产（施工）场地环境不良：[

6、]照明光线不良[]通风不良[]作业场所狭窄[]作业场所杂乱[]交通线路的配置不安全[]操作工序设计或配置不安全[]地面滑[]贮存方法不安全[]环境温度、适度不当3间接原因：[]技术和设计上有缺陷，工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，[]施工和材料使用存在问题；版本：2.0第4页共3页EHS事故报告/调查编号:[]教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识；[]劳动组织不合理；版本：2.0第4页共3页EHS事故报告/调查编号:[]对现场工作缺乏检查或指导错误

7、；[]没有安全操作规程或不健全；[]没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力；[]其它。版本：2.0第4页共3页EHS事故报告/调查编号:三原因综合分析：四责任分析及认定：五整改措施及建议：六参与调查人员:签名：七责任部门意见：签名：日期：八人力资源部意见：签名：日期：九生产调度部（安全）意见：签名：日期：十工会意见：签名：日期：十一主管领导意见：签名：日期：版本：2.0第4页共3页EHS事故报告/调查编号:版本：2.0第4页共3页