工伤事故调查表总结 计划 汇报 设计.doc

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1、有限公司工伤事故调查表姓名出生年月性别□男□女身份证号所属部门科室职位/岗位入职日期员工正常工作事故时从事工作事故时间年月日时分事故地点就诊时间年月日时分目击者伤情:请在相关项目前打“√”□烧伤□切伤□烫□刺破□擦伤□挫伤□磨擦伤□挤压伤□骨折□撕裂伤□电击□职业病□其它:治疗方法：□厂内急救□请假1-3天□外送治疗□请假4-12天□请假10天以上天□截肢□永久伤残□死亡□其它:受伤部位:□眼□头□颈部□背部□胸部□腹部□手臂□手腕□手□手指□腿□脚□脚趾□肠□其它:提供的治疗:(缝合,吃药或其它)事故发生时的工作任务:□操作机器:(

2、机器名称)□操作手工工具□处理材料□维修和维护(机器)□维修和维护(建筑)□其它(请描述)请说明直接导致员工受伤的设备或物体:事故报告：事故经过?(前因后果的阐述)有无使用相关工具：□无□有（使用何种工具）有无使用个人劳动保护措施：□无□有（佩戴哪些劳保用品）员工从事这种活动的频率如何?□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□从来没有这种活动上正常工作的一部分吗?□是□不是员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序?□有□没有工人是否按照标准程序进行?□是□否如果没有,请描述如何违反标准程序进行危害分析:下面所列的是导致危险状况存在的

3、诱发因素.请在相关项目前打“√”□机器或工具的缺陷.□没有检查机器导致未能发现危险的存在.□没有正确的使用机器或工具.□没有正确的机器或工具.□机器的设计导致员工紧张或导致员工出错.□机器或工具的质量导致危险状况.□机器或员工所处的位置导致危险状况.□完成该任务工作场所不够大.□没有书面或已知的工作程序.□工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素.□工作程序存在,但员工并不知道.□工作程序存在,但员工没有遵守.□员工不能胜任此工作.□工作程序中的任务太难,以致无法进行.□工作程序中的任务是一项不安全的任务.□没有指明该项工作所需的正确

4、的个人防护用品.□工作程序中已经指明正确的个人防护用品,但员工不知道其要求.□员工没有正确的个人防护用品.□员工有正确的个人防护用品,但没有正确使用.□员工有正确的个人防护用品,但未能有效防止危害.□没有指明该工作所需要的紧急装置.□已经指明该工作所需要的紧急装置,但不能方便操作.□管理人员没有发现或预测潜在的危险状况.□管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况.□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为.□没有明确主管对安全的责任,或主管不了解其安全责任.□其它诱发因素:防止再次发生的建议:□增加培训□修改程序□修理设备□调整设备

5、□增加防护或安全装置□厂房管理□维修□个人防护用品□监督□改进照明,通风等设施□其它:事故单位当班主管意见：签名：事故单位经理意见：签名：人事单位意见及工伤风险分析：签名：总经理意见：签名：工伤决策：□同意工伤认定处理□不同意决策者：注：1.工伤发生第一时间请事故单位通知人事单位，进行事故知悉及调查；2.本表为工伤假期申请必备表格，另需附上医师证明、病例、发票原件、住院者提供出院小结等；3.请事故单位在发生事故起两个工作日内将此表提报至人事行政课，加强工作效率；表单编号：JH-HRD-014