建筑工程安全施工措施备案表2

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1、备案号：建筑工程安全施工措施备案表工程名称：建设单位（章）：监理单位（章）：施工单位（章）：邹平县建设局监制44备案须知一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。二、建设单位必须持审核合格的《建筑工程安全施工措施现场勘查联系单》方可办理备案。三、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。四、建筑工程安全施工措施备案资料包括：（一）建设单位应提供的资料：1、建筑工程安全施工措施备案表；　　2、建设单位现场现场责任人、安全责任人名单；　3、建筑工程中标通知书及施

2、工合同、监理合同；　　4、施工现场周边环境安全评估表（滨建管发[2010]14号）；5、安全防护、文明施工措施费预存凭证及支付计划。（二）建设单位应提供的监理单位资料：1、监理单位资质证书复印件；2、监理单位项目总监及监理人员名单及资格证书；　3、工程项目安全生产监理方案。（三）建设单位应提供的施工单位资料：1、施工单位资质证书和安全生产许可证复印件；2、施工单位项目负责人、专职安全管理人员名单及相关执业资格证书和安全生产考核合格证；特种作业人员名单及相关资格证书；3、建筑工程意外伤害保险凭证；　　4、基坑、施工用电、脚手架、模

3、板支撑、起重机械等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家论证计划表；　5、施工现场总平面布置图、临时设施规划方案及安全防护设施的使用计划（品种、规格、数量）、费用计划；6、拟进入施工现场使用的大型设备计划（型号、数量、时间）；　　　　7、安全生产专项资金使用计划及保证措施。（四）根据工程实际情况，工程参建各方应提供的保证工程施工安全的其它资料。44工程基本情况建设单位法人代表项目负责人现场负责人安全监管人员联系电话工程名称工程地点结构形式建筑高度地下层数层数基坑深度、围护方式建筑面积工程造价计划开工

4、、竣工日期勘察单位资质等级法人代表证号联系电话设计单位资质等级法人代表证号联系电话监理单位资质等级证号项目总监联系电话施工单位资质等级项目经理证号联系电话人员持证情况施工单位安全生产许可证号项目经理资格等级安全考核合格证编号联系电话证号专职安全员安全考核合格证编号电话专职安全员安全考核合格证编号电话专职安全员安全考核合格证编号电话专职安全员安全考核合格证编号电话44特种作业人员持证上岗情况序号姓名工种资格证书号有效期至123456789101112131415161718本表格可加附页44建筑工程安全施工措施建设单位资料审查情况

5、施工单位资料审查情况安全施工措施备案表资质证书和安全生产许可证现场责任人、安全责任人名单项目负责人、专职安全管理人员、特种作业人员名单及资格证书、安全生产考核合格证中标通知书及施工合同、监理合同施工现场周边环境安全评估表各专项施工方案计划和危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家论证计划表安全防护、文明施工措施费预存凭证支付计划监理单位资料审查情况平面布置图、临时设施规划方案及安全防护设施的使用费用计划监理单位资质证书项目总监及监理人员名单及资格证书拟进入施工现场使用的大型设备计划安全生产监理方案安全生产专项资金使用计划

6、及保证措施其它资料建设单位申报意见上述资料真实、有效，申请办理建筑工程安全施工措施备案。项目负责人：（公章）联系电话：年月日备案机构审查意见审核人：联系电话：（公章）年月日44