山东省建筑工程安全施工措施备案申请表

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1、备案编号：山东省建筑工程安全施工措施备案申请表工程名称：工程地址：建设单位（盖章）：监理单位（盖章）：施工单位（盖章）：山东省建设厅制10-10-填表说明1、本表一式五份：建设单位、监理单位、施工单位各一份，安全监督机构及备案机关存档各一份。2、建设单位提供的安全施工措施备案资料，一式三份，建设单位、施工单位、安全监督机构各一份。3、建设单位应按规定程序审核，并加盖相关单位及审批单位公章。建设单位申报意见一栏应填写“经审查符合要求，同意申报”或“不符合要求，不同意申报”。4、安全监督机构审批意见一栏应填写“同意备案”或“不予

2、备案，申请材料退回”。10-10-工程名称工程地址建筑面积工程造价计划开、竣工日期结构形式层数高度建设单位名称项目代表资质等级证书编号联系电话勘察单位单位名称法人代表资质等级证书编号联系电话设计单位名称法人代表资质等级证书编号联系电话监理单位单位名称项目总监资质等级证书编号联系电话施工总承包单位单位名称法人代表资质等级证书编号项目经理安全生产许可证编号联系电话分包单位名称法人代表资质等级证书编号项目经理安全生产许可证编号联系电话分包单位名称法人代表资质等级证书编号项目经理安全生产许可证编号联系电话分包单位名称法人代表资质等级

3、证书编号项目经理安全生产许可证编号联系电话10-10-建设工程安全施工措施审查情况提供备案资料备案情况1建设单位项目负责人及安全管理人员花名册2建筑施工现场周边环境安全评估表3建设单位确定的安全措施费用计划及费用拨付、投入使用证明4建设单位做出的不对施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求以及不压缩合同约定工期的承诺。5工程监理单位监理人员花名册及其资格证书6安全生产许可证7工程项目安全管理网络图8施工企业经理（法人）、分管安全副经理、项目经理及工程项目专职安全管理人员花名册及其资格证书

4、9特种作业人员花名册及其资格证书10施工企业经理（法人）与项目经理签定的安全生产目标责任书11施工组织设计（经审批）12危险性较大的分部分项工程专项施工方案（经审批和专家论证）13施工现场拟使用的施工起重机械设备及检测协议14起重机械拆装企业资质、人员花名册及其资格证书；起重机械搭拆合同15脚手架拆装企业资质、人员花名册及其资格证书；脚手架搭拆合同16施工现场总平面布置图17安全生产文明施工创优目标和计划18临时设施搭设方案19安全防护用具配置计划及有关凭证20意外伤害保险证明21施工现场安全生产事故应急救援预案建设单位申报

5、意见（公章）年月日安监机构审批意见（备案章）年月日10-10-附件2有关表格格式（一）建设单位项目负责人及安全管理人员花名册序号姓名性别年龄职务联系电话（二）施工企业经理（法人）、分管安全副经理、项目经理及工程项目专职安全管理人员花名册序号姓名性别年龄岗位资格证书编号安全考核合格证书编号联系电话10-10-（三）施工单位特种作业人员花名册序号姓名性别年龄岗位特种作业人员操作证书编号联系电话10-10-序号姓名性别年龄岗位特种作业人员操作证书编号联系电话10-10-（四）工程监理单位监理人员花名册序号姓名性别年龄岗位监理人员证

6、书编号联系电话（五）脚手架拆装企业情况一览表企业名称脚手架拆装合同号企业资质证书编号企业安全生产许可证编号法人代表技术负责人人员情况序号姓名人员资格证书编号安全考核合格证书编号备注安全管理人员拆装人员10-10-(六)起重机械设备一览表序号设备名称规格型号台数生产厂家生产（制造）许可证编号产品合格证号注册登记编号（七）起重机械拆装企业情况一览表企业名称起重机械拆装合同号企业资质证书编号企业安全生产许可证编号法人代表技术负责人人员情况序号姓名拆装人员资格证书编号安全考核合格证书编号备注安全管理人员拆装人员10-10-(八)安全

7、防护用具一览表序号产品名称规格型号数量生产厂家生产许可证编号10-10-