2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识

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1、2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识杜斌100730北京，北京协和医学院北京协和医院北京协和医院ICU中华急诊医学杂志，2015,24（2）背景自2007年欧洲危重病医学会(ESICM)首次发布休克患者血流动力学诊疗指南以来，新的观察性研究和随机对照研究结果陆续发表，为休克的治疗提供了新的证据。基于上述进展，欧洲危重病医学会工作组就休克和血流动力学监测达成了新的共识，原文发表在IntensiveCareMedicine杂志2014年12月刊。本文系共识内容的部分摘译。休克的定义、病理生理、特点和流行病学循环系统功能衰竭即机体不能将足

2、够氧气运输到组织器官，从而引起细胞氧利用障碍，即氧耗处于氧输送依赖阶段，并伴乳酸水平升高。推荐意见：l循环休克定义为危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍—定义l休克导致细胞氧合障碍，伴血乳酸升高—事实陈述l休克可表现为下述4种基本类型，其中3种（低血容量性、心源性、梗阻性）为低动力休克，1种（分布性）为高动力休克—事实陈述l休克可由多个过程共同参与—事实陈述休克的诊断普遍性问题急性循环功能衰竭的诊断应当根据临床、血流动力学和生物化学等方面进行综合考虑。推荐意见：l休克一般伴有组织灌注不足的临床体征。目前对于以下3个器官能够较为容易地进行组

3、织灌注的临床评价：n皮肤（表皮灌注程度）；n肾脏（尿量）；n脑（意识状态）—事实陈述l推荐对高危患者进行常规筛查，以早期确定即将发生的休克并开展治疗—推荐等级1级，证据等级低(C)l推荐对具有相关病史并有休克临床表现的患者，针对心率、血压、体温以及其它体格检查参数（包括低灌注体征、尿量和意识状态）进行频繁监测—最佳临床实践低血压和休克低血压并非诊断休克的必备条件：机体的生理代偿机制可以通过血管收缩维持血压在正常范围，但组织灌注和氧合情况可能已经出现显著降低，此时可表现为中心静脉血氧饱和度下降和乳酸水平升高[1]。推荐意见：l推荐诊断休克时，合并动

4、脉低血压（定义为收缩压<90mmHg，或平均动脉压<65mmHg，或较基线下降≥40mmHg）并非必要条件，尽管休克时常常合并低血压—推荐等级1级，证据等级中等(B)血乳酸、混合静脉血氧饱和度(SvO2)、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)及其他灌注指标血乳酸水平的上限通常为2mEq/L（或mmol/L）。但是，感染性休克患者血乳酸>1.5mmol/L时，即伴随病死率显著增加[2]。Jansen等人[3]发现，对于入ICU时合并高乳酸血症(>3mmol/L)的患者，乳酸指导治疗（在最初8小时内，每2小时血乳酸下降≥20%）可显著降低住院病死率。Sc

5、vO2可提供关于氧输送和氧需求平衡的重要信息。ScvO2偏低提示氧输送不足，尤其是合并高乳酸血症时。与Rivers的研究[1]相比，近期的ProCESS研究[4]和ARISE研究[5]患者ScvO2基线水平较高，病死率较低。混合静脉或中心静脉血与动脉血CO2分压差（pCO2间隙）也可作为监测复苏患者的指标。即使ScvO2>70%时，若pCO2间隙>6mmHg，仍提示血流量不足[6,7]。推荐意见：l对于所有怀疑休克的患者，推荐测定血乳酸水平—推荐等级1级，证据等级低(C)l休克时，乳酸水平通常>2mEq/L（或mmol/L）—事实陈述l推荐连续监

6、测血乳酸水平，以指导、监测和评价休克—推荐等级1级，证据等级低(C)l对留置中心静脉导管的患者，推荐测定ScvO2和静脉动脉二氧化碳分压差(V-ApCO2)，以协助评价休克类型，心输出量是否充分并指导治疗—推荐等级2级，证据等级中等(B)如何以及何时监测休克患者的心功能及血流动力学识别休克类型明确引起休克的主要机制—低血容量性、心源性、梗阻性或分布性—非常重要。对于多数休克患者而言，根据病史（创伤，感染或胸痛等）以及临床评估（皮肤灌注，颈静脉充盈程度）即可确定休克类型。但是，对于病情复杂或有合并症的患者，常常需要测定其他血流动力学指标。心脏超声可

7、快速评价休克特点，目前作为一线的评价手段[8]。推荐意见：l推荐尽可能明确休克类型，以更好地进行原因和支持治疗—最佳临床实践l当临床检查不能明确诊断休克类型时，推荐行进一步血流动力学评估（如评价心功能）—最佳临床实践l当需要进行血流动力学评估时，与其他有创技术相比，心脏超声检查可作为明确休克类型的优先选择—推荐级别2级，证据级别中等(B)l推荐不应根据单一参数诊断和处理休克—最佳临床实践l对于病情复杂的患者，建议应用肺动脉导管或跨肺热稀释技术明确休克类型—推荐级别2级，证据级别低(C)治疗措施的选择休克治疗的目标血压临床证据表明，对于大多数感染性

8、休克患者而言，平均动脉压(MAP)维持在65mmHg左右即已足够；但是，对于有高血压病史的患者，维持更高的MAP可降低急性肾损伤的风险[