肾小球肾炎的治疗概况

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1、肾小球肾炎的治疗概况浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心李夏玉6/17/20211前言原发性肾小球疾病病情多样，临床及病理表现变化多端，故其治疗在学术界一直存在争议随着肾活检的普及，对病因学越来越深的认识，推动了肾脏病的治疗向前发展以下就原发性肾小球肾炎目前的临床治疗概况作简要介绍6/17/20212主要内容一、一般治疗二、免疫抑制剂的使用三、未来肾小球疾病治疗的展望6/17/20213一般治疗1、饮食治疗2、降脂治疗3、降压治疗4、利尿剂的使用5、抗凝治疗6/17/20214饮食原则低盐饮食优质低蛋白饮食低胆固醇低脂

2、肪饮食避免高糖饮食低磷饮食充足热量充足维生素适量微量元素6/17/20215低盐饮食小于6克/日严重浮肿、高血压患者：3-5克/日6/17/20216低蛋白饮食的意义低蛋白饮食可通过降低肾小球内压和减轻肾小球肥大来抑制组织损伤低蛋白饮食能使TGF-β表达下降，多胺及胶原合成减少，细胞外基质(ECM)合成受阻，对延缓肾脏疾病的进展有益6/17/20217蛋白摄入量肾功能正常患者：0.8-1.0g/kg/日肾功能不全患者：根据SCr和CCr调整蛋白摄入量肾病综合征患者：每日蛋白摄入量应1.0g/kg加丢失量蛋白配比：蛋白动

3、物2/3、植物蛋白1/36/17/20218低蛋白饮食治疗方案---慢性肾脏病低蛋白饮食（LPD）0.6－0.8g/kg/d0.6g/Kg/d+-酮酸制剂(0.1/Kg/d)极低蛋白饮食（VLPD）0.3g/kg/d+-酮酸制剂(0.1－0.2g/kg/d）6/17/20219一般治疗1、饮食治疗2、降脂治疗（自学）3、降压治疗4、利尿剂的使用5、抗凝治疗6/17/202110一般治疗1、饮食治疗2、降脂治疗3、降压治疗4、利尿剂的使用5、抗凝治疗6/17/202111肾性高血压治疗目标MDRD多中心、大样本(14

4、13例)前瞻性研究，追踪2年尿蛋白＜1g/d，BP：130/80mmHg尿蛋白＞1g/d，BP：125/75mmHg6/17/202112肾性高血压的治疗原则1。早期治疗2。达到靶目标3。一般治疗为基础，特别注意限盐-钠摄入＜2g/d4。降压药物由一种多种；小量大量-降压不可过快、过猛——损伤肾脏小动脉自身调节能力-一日之中不宜波动太大——系统血压波动直接影响PGC6/17/202113肾性高血压药物的选择原则1。具有稳定的降压效果-不用短效钙通道阻滞剂-慎用受体阻滞剂2。兼顾肾脏保护及降尿蛋白作用(如ACEI、

5、ARB)3。对糖、脂肪、尿酸代谢有益/无害者-大剂量利尿剂及受体阻滞剂影响胰岛细胞敏感性；可引起高脂血症-ACEI及ARB提高胰岛细胞敏感性；降低血脂-长期大量应用利尿剂可升高尿酸水平6/17/202114血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)作为首选药物血液动力学效应——血压依赖性效应：改善肾小球内“三高”(高内压、高灌注、高滤过)的效应非血液动力学效应——非血压依赖性效应：减少肾小球内ECM积蓄而起的效应缓激肽蓄积效应——ACEI通过抑制激肽酶使体内缓激肽增多6/17/202115血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗剂

6、(ARB)氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦等ARB与ACEI比较的优点：其疗效不受ACE基因多态性影响，能抑制非ACE化产生的AⅡ的各种效应，无ACEI可诱发的严重咳嗽副作用对基础血压正常/偏低的患者可安全试用ARB具有与ACEI相似的降压、护肾、降尿蛋白、抑制ECM积蓄等作用6/17/202116其它降压药物在治疗肾实质性高血压的药物中，钙通道阻滞剂、利尿药、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、血管扩张性药及中枢降压药等，不仅能有效地控制血压，都具有血压依赖性肾脏保护作用，但未显示其非血液动力学的肾脏保护作用6/17/202117一

7、般治疗1、饮食治疗2、降脂治疗3、降压治疗4、利尿剂的使用5、抗凝治疗6/17/202118常用肾性水肿的利尿剂高效能利尿剂—襻利尿剂(呋喃米、依他尼酸、丁尿胺)中效能利尿剂—噻嗪类(氢录噻嗪、录噻酮、美托拉宗)弱效能利尿剂—潴钾利尿剂(螺内酯、氨苯喋啶)渗透性利尿剂(如低分子右旋糖苷)6/17/202119利尿剂的合理选用临床应根据不同疾病及程度的轻重选择利尿剂及应用剂量⑴严重的肾性水肿或伴容量依赖性高血压应选用噻嗪类为多⑵肾性水肿无肾功能损害时，可选用噻嗪类或襻利尿剂，发现有低血钾时，可合并用潴钾利尿剂⑶若肾性水肿

8、伴明显的肾功能损害时，应使用襻利尿剂6/17/202120利尿剂的合理选用⑷若肾性水肿合并有明显的低蛋白血症(如肾病例综合征顽固性水肿)时，单用利尿剂往往利尿效果差，可合并应用低分子右旋糖酐、血浆或清蛋白等提高有效容量或胶体渗透压的药物，增强利尿剂消肿效果⑸使用利尿剂时应观察出入量、体重、血压、肾功能等，不可盲目加大剂量，注意利尿