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1、双侧子宫动脉栓塞治疗难治性胎盘植入作者：王翔等单位：南京医科大学附属医院关键词：胎盘植入栓塞术 胎盘植入是产科较少见的并发症,近年来发病率呈上升趋势。一旦发生病情急而凶险,如处理不当可导致严重出血,子宫穿孔和继发感染,严重威胁产妇生命。目前妇产科医师对经保守治疗无效者,多主张立即切除子宫。我们将双侧子宫动脉栓塞术(UAE)应用于我院2006年8月～2007年2月收治的6例难治性胎盘植入,取得良好疗效,报道如下。资料与方法1.一般资料 本组6例,3例剖宫产术;1例术前B超检查提示胎盘与子宫附着面无清晰的界线,接触面可见胎盘内部的腔隙,有异常的血流进入子宫肌层,后经术中证实;2例术中发现。3例表
2、现为生理产后胎盘不剥离,行人工剥离或钳刮清宫取出困难,宫腔凹凸不平,胎盘与宫壁紧密粘连,均经B超检查诊断为胎盘植入。年龄平均(27.17±5.78)岁;妊娠34～40(37.05±2.37)周。既往有人工流产史5例,最少1次,最多3次,2例有中期妊娠引产史。4例距前次流产时间1年内怀孕。5例有妊娠并发症,其中中央性前置胎盘2例,妊娠期糖尿病1例,胎膜早破1例,盆腔炎史1例。产时及产后出血量190～2000ml,平均(936.67±625.61)ml。2.方法 (1)双侧子宫动脉栓塞术前准备:栓塞前给予输液、输血、补充血容量和纠正休克治疗。合并产科DIC
3、的患者给予输新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等,以纠正凝血功能障碍。剖宫产术中出血患者给予宫腔填塞纱布压迫止血,缝合子宫及腹部切口。(2)操作方法:在数字减影血管造影(DSA)下,采用Seldinger法行右侧股动脉穿刺,经右股动脉引入5FRUC导管,经腹主动脉分叉进入左髂总动脉,选择性插管进入左侧髂总动脉,再超选择性插入左子宫动脉,造影证实后于此动脉灌注抗生素和氨甲喋呤(MTX)50c后,经导管注入1～3mm*3大小的新鲜明胶海绵颗粒及条栓塞出血动脉,经DSA造影证实栓塞成功无造影剂溢出后,将RUC导管超选择插入右子宫动脉,同法处理右子宫动脉。经腹主动脉造影进一步证实无出血血管后取出导管、导
4、管鞘,穿刺点压迫止血,局部加压包扎。(3)观察指标及术后处理:①止血时间:从栓塞结束到阴道流血停止时间。②手术时间:从股动脉穿刺开始到手术结束拔管的时间。③出血量:行UAE手术后的出血量。④观察双侧足背动脉搏动情况及下肢皮肤温度、色泽、触觉改变,有无臀部疼痛及下肢麻木乏力等症状,注意穿刺部位有无渗血和血肿形成。⑤术毕经阴道取出宫腔纱布,均手术当日输液水化治疗,术后加用抗生素预防感染。⑥患者在术后定期检查超声和血促绒毛膜性腺激素(β2hCG)定量,术后7d行清宫术。⑦观察难治性胎盘植入DSA影像学表现。结果6例采用双侧子宫动脉栓塞术止血成功,止血时间3～10(6.1±3.
5、6)min,手术时间30～50(41.8±6.4)min;术后1～7d仅有少许血性恶露,子宫按期复旧,随访2～8个月,未再出现异常出血。2例产妇哺乳;4例产妇未哺乳月经已来潮,最短42d,最长60d,2例行经≥2次,月经周期正常。3例胎盘植入患者在术后7d成功清除宫内胎盘组织,刮出物20～350g,病理证实为胎盘组织。血β-hCG在术后12～33d恢复正常。患者出院前均B超检查,提示:产后子宫,宫区内中低回声直径0.67～2.6cm。难治性胎盘植入DSA影像表现局部造影剂浓染、外溢,形状不规则。6例患者中有5例体温37.8～38.8℃,持续1～7d,所有患者均未出
6、现臀部疼痛、下肢乏力、麻木等症状。讨论1.经子宫动脉介入治疗植入性胎盘的基础与特点 子宫动脉可分螺旋动脉分布于胎盘母体面,是其主要供养动脉。栓塞子宫动脉,阻断胎盘的血供,能有效地治疗植入性胎盘。UAE术前在子宫动脉内灌注MTX,可使高浓度的化学药物直接进入靶血管,输入植入的胎盘组织内产生首过效应。首过提取及首过代谢能提高药物疗效,杀死滋养细胞,以明胶海绵条栓塞子宫动脉,阻断胎盘的血供来源,使胎盘组织局部暂时性保持较高浓度的MTX,从而使滋养细胞构成的绒毛组织在短时间内变性、坏死,停止浸润性生长。血管栓塞后2～3周即可被血液吸收,血管可再通,避免了永久性栓塞剂导致血管闭塞所造成的对将来子宫供血影
7、响而产生的并发症。且可重复使用,增加了治疗的灵活性。2.UAE治疗植入性胎盘的应用价值 难治性植入胎盘可发生致命性产后大出血,若活动性出血严重,无法止血时,或植入性胎盘面积大,无法剥离时,过去常用的方法是髂内动脉结扎术,该术式操作复杂而成功率低,据报道有效率仅为42%,不能有效地控制出血,往往需行子宫切除。近年来研究发现,子宫不仅仅是一个生育器官,而且具有内分泌功能,分泌多种激素参与女性内分泌代谢
