胆道外科CholehosSu

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1、胆道外科疾病BILIARYTRACTSURGICALDISEASES山西医科大学第一医院肝胆外科DepartmentofhepatobiliarysurgerythefirsthospitalofShanxiMedicalUniversity刘建生1/95肝外胆道应用解剖2/95胆囊gallbladder胆囊呈梨形长7～9cm，宽2.5～3.5cm，容积30～50ml，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝分界点，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门(Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。胆囊管长2～4cm，直径0.3cm，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特(Heister

2、)瓣，调节胆汁出入。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。胆囊动脉来自右肝动脉，静脉由胆囊床流入肝内门V。胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成(Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。3/95胆囊gallbladder4/95胆囊管开口变异5/95胆管系统左右肝管:左肝管长1.5cm，右肝管长1cm，直径均为0.3cm。肝总管:长约2～4cm,直径约为0.4～0.6cm，来自肝叶(段)的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，即副肝管。术中注意识别。胆总管:长约4～8cm，直径约为0.6～0.8cm

3、。在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，70％与胰管汇合成膨大的Vater壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，汇合处有括约肌围绕(称Oddi括约肌)可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。6/95胆总管commonbileduct长约4~8cm，管径0.6~0.8cm。分四段:①十二指肠上段②十二指肠后段③胰腺段④十二指肠壁内段7/95Vater壶腹（ampullaofVater)为十二指肠壁内段与胰管汇合形成的膨大，开口于十二指肠的乳头。壶腹癌发生在此8/95Oddi括约肌（sphincterofOddi）为包绕在肝胰壶腹周围的平滑肌。在胆

4、总管和胰管末段也分别有胆总管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌包绕。功能：控制胆管开口，防止反流。9/95肝十二指肠韧带胆总管肝固有动脉门静脉10/95胆道系统生理输送胆汁调节胆汁流动11/95胆囊的生理浓缩功能:浓缩胆汁5~10倍。排出胆汁:胆囊收缩素(CCK)、迷走神经→收缩分泌粘液:20ml/d，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。胆囊排空与进食的种类和量有关小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩12/95胆管生理功能输送胆汁:

5、胆管有蠕动作用4次/min贮存与浓缩胆汁:易渗透Na+、K+、H2O参与胆汁的吸收，主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸易受利胆剂刺激(利胆)尤在胆囊切除后表现出明显的代偿分泌粘液保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。13/95胆汁成分:水(97%)，胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白质和电解质。PH6.0~8.8胆汁的分泌:肝脏分泌500~1000ml/d迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽、肠肝循环促进胆汁分泌。胆汁的作用:乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁抑制肠道内细菌和内毒素生成中和胃酸14/95胆汁代谢胆汁酸(胆

6、盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至肠道，90%的胆盐被肠道重吸收至肝脏，称为肠肝循环。胆汁酸在肠肝循环的量称胆汁酸池。胆汁分泌压：30cmH2O(3Kpa)梗阻→肝外胆汁淤滞→血胆汁酸↑→皮肤瘙痒↓血胆红素↑→皮肤、巩膜黄疸15/95影像诊断（DiagnosisofImage）16/95超声诊断（ultrasonography)B超型超声波检查:首选(一)诊断胆系结石：胆囊内>95%肝外胆管70%左右肝内胆管>60%(二)鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸>90%(三)诊断其他胆道疾病(四)术中B超：引导穿刺、取石17/95强回声光团伴声影18/95X线检查(一)腹部

7、平片：10-15%胆囊结石(二)口服胆囊造影：碘普酸→肠吸收→胆汁排泄→胆囊浓缩(三)静脉胆管造影造影剂→静脉经肝→胆汁排泄→胆管19/95CT（computertomography)诊断胆结石准确率不如超声提供胆道扩张范围胆道梗阻部位胆囊、胆道、胰腺肿瘤20/95经皮肝穿刺胆管造影PTCPercutaneoustranshepaticcholangiography,PTC目的:了解胆道梗阻及病变部位，必要时PTBD（PercutaneousTranshepaticBiliaryDrainage）。并发症:胆汁漏、出血、胆道感染。禁忌症:碘过敏、出凝