胆道外科_1课件

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1、第三十七章胆道疾病2/95第一节概述－解剖生理特点1、胆管：分为肝内、肝外。肝内：毛细胆管小叶间肝段肝叶左右肝管CommonhepaticductCommonbileductLHDRHDCholecystAmpullaofVater2.5～40.3cm0.3cm1～33～5cm0.4～0.6cm7～9cm0.6～0.8cm直径0.9cm7～9cmX2.5～3.5cmHartmannHeister2～4cm4/952、胆囊胆囊动脉来自右肝动脉，静脉入肝内门V。胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成(Calot三角)

2、，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。胆囊胆囊管5/953、胆囊的生理浓缩功能:浓缩胆汁5~10倍。分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白排出胆汁:食物的种类和量胆囊收缩素(CCK)迷走神经兴奋交感神经抑制6/954、胆管生理输送胆汁:胆管有蠕动作用4次/min贮存与浓缩胆汁:易渗透Na+、K+、H2O参与胆汁的吸收，主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸易受利胆剂刺激(利胆)尤在胆囊切除后表现出明显的代偿分泌粘液保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。7/955、胆汁成分:水(97%)，胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白

3、质和电解质。PH6.0~8.8胆汁的分泌:肝脏分泌800~1200ml/d迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌。胆汁的作用:乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁抑制肠道内细菌和内毒素生成中和胃酸8/95胆道疾病特殊检查:B超B超型超声波检查:首选，准确率为92～98%9/95口服法胆囊造影口服碘番酸片，脂肪餐后可观察胆囊的收缩情况。适应症:慢性胆囊炎、结石、息肉、肿瘤10/95静脉法胆道造影适应症:胆管疾病、口服胆囊造影失败、胆囊已切除者高脂餐、缓泻剂、碘过敏试验。30

4、％胆影葡胺20ml于10分钟内静脉均匀、缓慢注入，注入后20、40、60、120分钟分别拍片。显影后进食脂肪餐，餐后30-60分钟拍片。11/95经皮肝穿刺胆管造影（PTC）目的:了解胆道梗阻及病变部位，必要时PTCD。适应症:梗阻性黄疸ERCP失败、术后黄疸疑残石或胆管狭窄、B超肝内胆管扩张。12/95内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）目的:诊断胆胰疾病、活检、取石。适应症:黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰癌、或oddi括约肌切开、套石。13/95胆道特殊检查--ERCPCT与MRI检查14/95可显示肝内外胆管的扩张、结石

5、大小、分布等术中术后胆道造影检查15/95可以确定有无结石和胆管狭窄、是否可以拔除引流管。16/95术中胆道镜适用于:术前诊断不明术中与术前诊断不符胆囊造瘘取石术后腹腔镜取石术后17/95术后胆道镜适用于:胆道术后残余结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胆道出血单纯检查于术后4周、取石于术后6周进行一、胆石病概述cholelithiasis漯河医专第三附属医院孟凡勇19/951.流行病学五十年代以前：胆色素>50%八十年代(1983~1985)胆囊结石(52.8%):胆管结石(36.2%)1.5:1九十年代（1992）胆囊结石（80

6、％）：胆管结石（10.8%）7.36：1女性，40岁，肥胖者多见3F征:Female、Forty、Fat自然人群发病率10%20/952.胆石的分类（1）胆固醇结石:80%位于胆囊。胆色素结石:75%位于胆管。混合性结石:。⑴、⑵、⑸混合结石⑶胆色素结石⑷胆固醇结石2.胆石的分类（2）胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石3.胆石的影响胆道感染AOSCSIRSMODS二、急性结石性胆囊炎急腹症中仅次于阑尾炎、肠梗阻居第三位。胆囊炎与胆石症常合并存在。90％以上胆囊炎属结石性的。24/951.病因胆汁成分和理化性质改变促成核因

7、子－粘液糖蛋白及成石因子胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞25/952.病理胆囊炎病因：梗阻和感染因素高浓度胆汁酸损害细胞；结石压迫损伤；大肠杆菌。病理类型:急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎急性穿孔性胆囊炎其他：如胆管炎、胰腺炎、胆囊癌等。26/953.临床表现胆绞痛:脂餐诱发、睡眠时胃肠道症状:腹胀、恶心、嗳气继发性病变:Mirizzi综合征:胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌感染中毒症状:中毒性休克。T↑、P↑、WBC↑胆囊坏疽、穿孔，WBC＞20000/mm327/95体征Murphy征阳性腹膜刺激征。可

8、扪及肿大胆囊。黄疸。28/95B超B超:光团和声影。准确率96%以上。术中B超胆囊造影29/953.诊断病史和体检。影像学检查首选B超CT或MRI30/954.治疗非手术治疗:禁食、补液、胃肠减压、抗感染、解痉止痛、全身支持。手术治疗:开腹手术:腹腔镜手术:胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎其他：胆囊造瘘、溶石、排石。31/95