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1、ARB与ACEI等效吗？肾素血管紧张素系统（RAS）的过度持续激活，是多种心血管疾病发生、发展的主要病理机制。肾素血管紧张素系统(RAS)抑制剂问世是心血管药物治疗领域的一个重大进展。无论是早期使用的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，还是最近使用迅速增多的血管紧张素受体拮抗剂(ARB)，都显著提高了多种血管性疾病(如高血压、冠心病、心力衰竭及包含蛋白尿在内的各种肾脏疾病)的治疗效果。然而，自ARB问世后，ARB与ACEI是否等效、ACEI与ARB孰优孰劣的问题一直存在争论，近年来研究者在多种心血管疾病患者中进行了多项重要的单药治疗的对比试验,包括RESOLVD、CHARM以及最近发表
2、的ONTARGET研究。现就这一热点问题进行分析。1.ACEI与ARB作用机理肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAS)在高血压发生、发展中起重要作用，其中血管紧张素Ⅱ是主要的效应肽，ACEI与ARB均与血管紧张素Ⅱ有某种关联，但它们的作用靶点是完全不同的。血管紧张素受体拮抗剂(ARB)是通过抑制血管紧张素Ⅱ的升压作用降低血压。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)是通过抑制血管紧张素转化酶的活性降低血管紧张素Ⅱ的水平，舒张小动脉和小静脉降低血压。ACEI抑制血管紧张素Ⅰ转换为血管紧张素Ⅱ，不灭活缓激肽，产生降压效应。2.高血压研究2008年新发表的ARB的大型临床ONTARGET研究和TRA
3、NSCEND研究。ONTARGET试验纳入多种高心血管风险患者,绝大部分同时有高血压,对比了替米沙坦、雷米普利单独或联合使用预防包括心血管死亡、心肌梗死、脑卒中和因心衰住院在内的心血管复合终点的作用。平均随访56个月,替米沙坦组血压略低于雷米普利组,联合治疗降压作用更强。雷米普利、替米沙坦单药组和联合治疗组主要复合终点事件数无显著差异,但联合治疗显著增加了低血压症状(P<0.001)、晕厥(P=0.03)及肾功能不全(P<0.01)发生率。与雷米普利相比,替米沙坦预防脑卒中作用略强(-9％),但预防心肌梗死(+7％)和心衰住院(+12％)的作用较弱。与雷米普利相比,联合治疗尽管使收缩压
4、进一步降低了2mmHg,但未能更有效地预防脑卒中、心肌梗死及心衰等严重心血管疾病。更令人遗憾的是,联合治疗增加非心血管死亡风险(+10％),尽管未达到统计学意义,其临床意义仍不容忽视。联合治疗还增加了肾功能损害(33％,P<0.001)及急性肾功能衰竭需要透析治疗的风险(+37％)。ONTARGET试验对ARB能否预防新发糖尿病和新发房颤也提供了非常强有力的证据,与雷米普利相比,替米沙坦未显示出预防新发糖尿病和新发房颤的作用。实际上,即使两种药物联合也不能更有效地预防新发糖尿病或新发房颤。ONTARGET研究是迄今为止最大规模的一个ARB与ACEI头对头的比较，结果再次证明ARB并不能
5、超越ACEI，ACEI仍然是高危患者心血管保护的金标准，应首选足量的ACEI进行治疗，如果不能耐受才用ARB替代。TRANSCEND是一项平行于ONTARGET的研究，将ONTARGET研究中不能耐受ACEI的患者与安慰剂对照的试验，评估ARB单药治疗对不能耐受ACEI的心血管高危患者的疗效。结果显示，对于不能耐受ACEI的患者，ARB替米沙坦的耐受性较安慰剂更好，但是替米沙坦在降低主要终点事件与安慰剂组无显著差别。《中国高血压防治指南》推荐：ACEI是治疗高血压合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病或慢性肾病等患者的首选用药2007ESC指南推荐：ACEI适用于高危及极高危高血压人群3
6、.冠心病ALLHAT研究证实ACEI治疗高血压可以有效地降低冠心病和心肌梗死发病率，HOPE研究则证实在患有心血管病或多种危险因素特别是糖尿病患者使用ACEI，不仅可以降低心肌梗死、中风等心血管病发病率，而且可以降低总死亡率。冠心病患者即使血压不高也应当长期使用ACEI。EUROPA研究证实不论是否存在高血压，ACEI均可降低稳定冠心病患者的心血管死亡、心肌梗死或心脏病发作复合终点。心肌梗死后长期使用ACEI改善预后的证据更加充分，包含将近6万例的ISIS4研究、将近2万例的GISSI3研究，以及国内完成的超过万例的CCS1研究均证实心肌梗死后长期使用ACEI可以降低总死亡率。这些证据
7、均提示冠心病，特别是心肌梗死患者，即使没有高血压，也应当长期使用ACEI。2007年降压治疗试验写作组(BPLTTC)荟萃分析结果显示ACEI组在降压同时可以减少冠心病风险9％，而ARB组冠心病风险反而增加8％，两者差别具有统计学意义。这些结果提示在预防和治疗冠心病方面，ACEI可能优于ARB。OPTIMAAL旨在证实ARB相比ACEI可更显著地降低心肌梗死后心力衰竭患者的死亡率。研究纳入5477例患者,将其随机分入氯沙坦组或卡托普利组,平均随
