全民健康保险与医院之关系 黄梅珍 10012

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1、全民健康保險與醫院之關係黃梅珍100.12.14臺灣衛生統計概況土地面積36,191平方公里人口總數2300萬人65歲以上人口占率10.63%GDP每人$16,353美元NHE每人1,123美元NHEinGDP6.87%平均餘命75.6(男)/81.9(女)臺灣醫療院所概況—按權屬別公立私立總計醫院82426508(16.1%)(83.9%)(100%)4611972220183診所(2.3%)(97.7%)(100%)5432014820691小計(2.6%)(97.4%)(100%)病床數46,633112,289158,922(29.3%)(70.7%)(100%)健保特約醫療院所數-

2、層級別醫學中心23家區域醫院81家地區醫院378家診所(含西醫、牙醫、中18,906家醫及中醫醫院)(其中2,183家組成355個醫療群)醫療保健支出占GDP比率臺灣社會性健康保險的演進1950勞工保險1958公教人員保險1985農民保險1990低收入戶保險1995全民健康保險全民健保之基本精神_人人有保不論貧富都可參加，平等獲得醫療服務，以集體力量分擔醫療風險。全民健康保險開辦前，有近一半人口（以老、幼為主）沒有任何醫療保險之保障。目前納保率已超過99%，達成全民有保之首要目標，不再發生因病而貧、因貧而無法就醫之情形。全民健康保險架構全民健康保險特色納保強制保險管理單一保險人、政府經

3、營財源1.以薪資計算保險費2.被保險人、雇主、政府共同負擔3.菸品捐等補充收入給付1.就醫給付範圍全民相同2.就醫需自付部分負擔醫療提供者1.健保特約醫療院所2.特約率占全國所有醫療院所的92%支付制度在牙醫、中醫、西醫基層、醫院各總額下，以「論量計酬」為主，搭配多元支付制度。照顧經濟弱勢族群保費補助欠費協助醫療保障確保重症低收入戶紓困貸款醫療服務免除部分身心障礙分期繳納負擔老人愛心轉介特約醫療院所家數項目西醫中醫中醫西醫牙醫合計醫院醫院診所診所診所家數482153,0099,7096,17319,388簽約率100%93.75%89.90%89.72%96.79%92.13%資料來源：20

4、11全民健康保險統計臺灣健保實施後醫療院所家數臺灣健保實施後醫療院所病床數健保醫療資源使用情形重大傷病人口占3.56%，使用醫療費用27.13%。每人平均全年醫療費用平均值倍數全國22,7981慢性精神患者81,1034急性腦血管病患者89,3384癌症患者136,5786洗腎患者601,10926呼吸器依賴患者714,66231血友病患者2,729,027120全民健保支付制度演進1995199719981999200020012002200320042010？RBRVSTw論論精論牙論中西論醫論-論量量神病醫病醫醫質院病DRGs人計計科例總例總基計總例計酬酬+論計額計額層酬額計酬日酬酬總

5、酬論達達額達病225053例項項項計酬（生產）現行與醫院管理相關措施醫療服務異常及用穩定點值品質確保藥管理品質資訊公醫療利用異建立與醫界開常管理的管理平台急重症及偏藥費支出的目標點數管遠地區的保管理理障分級審查措正確就醫觀異常專案管施念的宣導理加強違規查處建立醫界共同管理之平台局本部_總額支付委分區_各區聯繫會員會議議各分區點值各季點值結之預估、計算結果確認算及監控各季醫療利醫療服務利用等整體資用訊之公開各總額執行特殊服務專計畫研擬與案管理修訂全民健保與醫院之關係~1合約關係※每三年簽訂合約一次※健保局依全民健康保險法規進行支付費用與醫療利用審查※醫院依相關法規與合約提供適當醫療服務給保險對

6、象全民健保與醫院之關係~2夥伴關係※共同服務保險對象※協商支付標準※協商總額預算※共同管理醫療利用※共同研議特殊照護計畫二代健保改革對醫院經營的影響院所資料揭露範圍擴大(財報、品質資訊)最新特材的引進–差額負擔支付方式多元化，強調提升醫療品質及效率，逐步強調醫療提供者之責任。員工保費分擔方式改變–原已分擔員工及眷屬一般保險費的6成–補充保險費：(每月支付之薪資所得總額-其受雇者之投保金額總額)×補充保險費率(2%)全民健保與醫院面臨挑戰高齡化社會的•慢性病、老人醫學、長期照護與來臨需求持續增長健保財源成長•醫療給付範圍緩步擴充有限•支付應具成本效益健保支付政策•趨向保障急、重症醫療重

7、點•朝包裹支付發展，強調整合醫療醫療品質受到•強調實證醫學、醫療品質重視