我国全民健康保险医疗费用审查制度之研究

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1、我國全民健康保險醫療費用審查制度之研究131我國全民健康保險醫療費用審查制度之研究陳建勝林佳慧陳美菁*通訊作者E-mail：mcchen@mail.cyut.edu.tw　　　Tel：(04)2332-3000轉4202本研究特別感謝中央健保局中區分局方志琳副理及田麗雲專員提供專業協助。王安平朝陽科技大學保險金融管理系摘要我國全民健康保險的財務結構一直受到各界的高度重視，其中又以醫療費用最受矚目，本研究以健保局中區分局基層院所申報案件為研究對象，應用資料探勘技術建置申報案件核減與否的分類預測模型，並比較邏輯特迴

2、歸與類神經網路所建構的模型，其實証結果發現利用邏輯特迴歸方法所得的型I誤差將隨臨界值的不同而有所變動，而若以誤判成本為評估依據，類神經網路模型擁有較佳之分類效果，該模式將可做為協助健保局於審查申報案件的初步過濾分類，提供可能遭核減的異常申報案件，進而改進抽審制度。關鍵字：行政核減、類神經網路、邏輯特迴歸、專業審查、誤判成本我國全民健康保險醫療費用審查制度之研究131壹、前言我國全民健康保險(以下簡稱全民健保)自1995年實施至今，投保率高達96%，民眾的醫療品質藉此獲得顯著的改善，其滿意度也在七成以上(中央健保

3、局，2003)，此充分顯示全民健保已普遍獲得人民的肯定，故如何維持永續經營以提供長期性的就醫保障即成為重要的課題。全民健保乃以照顧我國國民的健康為宗旨，在財務穩健的前提下提供便利及完善的醫療照護。然而，當財務入不敷出的情況持續發生時，一切的目標都將淪為空談。事實上，我國全民健保自開辦以來，財務結構就一直受到大眾的關注，自1998年開始，保費收入的成長早已不及醫療費用支出的成長，其中，最大的隱憂在於醫療資源的浪費(林雨靜，2003)。全民健康保險局(以下簡稱健保局)為避免不必要的支出增加而造成醫療浪費，在醫療需求

4、方面，藉由調高費率以降低民眾非必需的就醫行為，並誘導民眾選擇適當層級的醫療院所；然而，就醫療供給面而言，除了社會變遷、人口老化及醫療科技進步等無法避免之環境因素外，健保局是否針對醫療費用支出做嚴謹的控管並防止醫療資源的濫用，亦是影響全民健保財務結構的重要關鍵。換言之，若只依賴調漲保費或調高費率並非解決財務困境的最有效方法，重點在於使得每筆醫療費用的支出皆能妥善地被運用。而審查制度的實施除了可抑制醫療費用的增加之外，亦可確保醫療院所申報的費用之合理性及必需性，故醫療費用查核的重要性日益俱增。但申報醫療費用的案件不

5、斷地增加，在審查人力與資源有限的情形下，如何有效地提升審查作業效率，促使醫療資源的合理運用，對健保局而言實為當務之急。我國全民健康保險醫療費用審查制度之研究131根據全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法之規定，健保局審查作業主要區分為行政審查(即程序審查)及專業審查，行政審查乃依據醫療服務，由各分局的門診組或住院組負責，採電腦審查和人工作業來執行，審查項目包含保險給付範圍之核對、保險支付標準及藥價基準正確性之核對、申報資料填載之完整性及正確性、檢附資料之齊全性、論病例計酬案件之基本診療項目的初審、事前審查案

6、件之核對及其他醫療服務申報程序審查事項等，申報案件若於不符行政規定或有疏失者則予以行政核減。專業審查乃由具有五年以上教學、臨床或實際經驗之醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理醫令審查之工作，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力與服務行為進行審查，若對於申報案件之醫療適當性或品質有所疑義時，得會同具相關專長之醫師或藥師等醫事人員進行審查，必要時，得提交審查會議討論。一旦經專業審查有不當情形者，則不予支付不當部分之申報費用，並註明不予支付的內容及理由。事實上，健保局對於申報案件之醫療費用審查作業流程，首先

7、是將醫療院所每個月所上呈之資料轉檔存入資料庫，全部的申報案件經由行政審查後進行隨機抽樣，承辦人員會針對電腦抽樣案件函請醫療院所寄發被抽樣案件之病歷資料，並與申報清單明細表彙總後交由各科別專業審查醫師進行審查。當然，醫療院所可就被通知核減的案件進行申覆，此類案件會交由不同的專業醫師審查，如被駁回可再送至衛生署爭議審議委員會。另外，健保局各分局若經檔案分析發現醫療機構有申報異常者，得增加或減少隨機抽樣比率或採行立意抽樣。就現況而言，醫療院所依病患就診項目及規定向健保局請領費用之申報案件，健保局需經審查並判斷其醫療費

8、用是否合理才能給予核付，但每月申請的件數高達二千多萬件，如此龐大的數量，若全部案件均採逐一審查，雖可儘量避免申報費用的不合理或浪費的情況發生，但礙於人力、成本及核付時間的考量卻窒礙難行(左祖儀，2003)。因此，健保局自1995年9月開始實施抽樣審查方式，即從申報案件中等距隨機抽取部份案件為樣本，經審查後再回推計算總核減金額(黃肇明，1996)。該抽樣審查方式會放大回推核減金額，即當所