2013年暑期社会实践分散团队项目申报书(定)

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1、河南理工大学2013年暑期社会实践项目申报书（分散实践团队）团队名称:学院名称:负责人姓名:项目类别：□社会考察和社会调查类□科技创新和科技服务类□文化教育服务类□医疗卫生服务类□生产劳动和社会服务类□勤工助学类□学习参观类□其他（请注明）二○一三年六月8填表说明1、该表为团队审批的重要依据，除“本人签字”栏需本人用黑色钢笔填写外，其余各项内容均需打印。2、各团队负责人为学生，每队请指导老师一名，队员不超过五名。3、各团队以课题形式申报，实践内容、选题意义、研究现状述评为立项依据，包括研究目的、背景、实践方法以及前期的调查了解。4、已具备条件指

2、开展社会实践所需要的人力、物力和环境条件，包括实践地点的安全便利，已做工作，专业的指导老师等。5、预期结果和影响是对实践成果的期望，包括社会影响、调查报告论文、发明成果等。6、活动日程安排、进度计划是对本团队实践活动的总体把握，要求务实高效，合理有序。7、经费预算要求帐目清晰，节约高效。8、需有团队负责人所在院系审批，并加盖公章。9、各实践团队需履行相关承诺和签署责任书10、实践联系证明和实践地证明可单独拆下使用，在实践结束后一并上交校团委。8第一部分团队基本情况团队情况团队名称实践地点参与人数活动起止时间预算资金负责人（学生）姓名性别政治面貌

3、学院专业、班级E-mail手机宿舍电话指导教师姓名单位专业职称、职务联系方式本人签字主要成员姓名学院专业年级联系方式本人签字8第二部分实践计划选题意义、研究现状述评、实践内容、已具备条件预期结果、影响和后续研究计划8活动日程安排、进度计划经费预算用途经费小计合计8第三部分项目审核意见学院意见团队负责人所在学院意见：□同意□不同意该团队的活动内容。签字：盖章：年月日校团委意见根据该团队申报内容，校团委□同意□不同意组建该团队并立项。前期资助该团队元（人民币大写）的社会实践经费，后期视其活动效果可适当追加。签字：盖章：年月日8第四部分相关证明及承诺

4、实践团队承诺1.本团队接受评估委员会意见，□将按照方案要求和计划完成本次社会实践活动□决定放弃本次机会2.本团队保证按照学校财务规定使用活动经费，厉行节约，妥善保管票据，及时冲销。3.本团队全体成员的调研活动已经与家长进行磋商，如遇特殊情况造成的损失、致伤、致残、致亡均由个人和家长负责，学校不承担责任。实践团队负责人：年月日团队队员个人责任书本人自愿参加河南理工大学2011年学生暑期社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践，对本次社会实践的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部理解教育部令第12号《

5、学生伤害事故处理办法》（2002年9月1日生效）。在我团队社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定。如出现下列情况，依据本责任书和有关规定处理：本人财物的遗失、被盗、毁坏等经济损失由本人承担；由于本人过错、不可抗力、意外事件导致的自身人身伤害依据《学生伤害事故处理办法》（教育部令第12号）第十二条处理；本人实施的违法行为或违反实践当地各项规定以及民族习惯等行为所造成的损失和引起的法律责任由本人承担；由于本人的过错造成的第三方的人身伤害或经济损失由本人承担。本人已经详细阅读并认可本责任书，对整

6、体内容和各项规定均无异议队员签字：年月日8河南理工大学暑期社会实践联系专用介绍信：现有我校等名同学在暑期赴贵单位联系社会实践事宜，望能够给予接待。详细实践内容由实践同学和贵单位自行协商，特此致函。此致敬礼！共青团河南理工大学委员会年月日实践地接收证明河南理工大学团委：我处于今年月同意接收河南理工大学学院等人来我单位进行暑期社会实践，并对他们相关活动给予支持协助。特此复函。此致敬礼！（单位公章）年月日注：单位负责人：联系方式：8