临床诊断思维与心得

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1、临床诊断思维与心得一、基本功的重要性必须更加注重和加强临床医师的基本功训练，据国内外有关统计资料，一位有深厚积累基本功扎实的医生在不需要任何辅助检查的条件下，能完成80%的病人的诊断。体格检查的价值无法的代替询问病史和体格检查：选择辅助检查的前提物理诊断的意义在于先对患者进行初筛，形成初步诊断估计，缩小鉴别诊断范围。任何高精尖的辅助检查，其敏感度和特异度都不可能为100%。如果不加选择地对所有患者均进行化验，将大大降低验前概率，即使高度特异的检查也亦会出现许多假阳性，给结果解释造成困难。询问病史和体格检查：选择辅助检查的前提例如，抗核抗体（ANA)阳性不仅见于系统性红斑狼疮

2、，还可以见于其他自身性免疫疾病、感染、肿瘤、甚至正常人群。若盲目进行ANA监测，则将出现大量无临床意义的低滴度ANA阳性，该检查的意义将显著下降。只有在物理诊断的基础上再进行针对性的检查，才能充分利用检查效力。询问病史和体格检查：选择辅助检查的前提每一项调查显示，因头痛而就诊于急诊的210万患者中，严重器质性疾病仅占5.5%。对所有患者均做CT或腰穿检查既不现实，也不经济。但大量研究发现，若头痛剧烈，且为新近发生，则器质性疾病的可能性则增至10%~15%,年龄>50岁者器质性疾病的发病风险升高3.3倍，伴异常神经系统体征者发病升高3.0倍。在上述阳性症状和体征的基础上在行检

3、查，针对性就更强。2.辅助检查：不能完全代替体格检查无论病情复杂还是简单，完整的病史和详细的体格检查都是正确诊断的第一步。某些重要体征对诊断帮助很大，只要充分注意就能发现，而辅助检查却不能一定发挥作用。例如过敏性紫癜、蜘蛛痣、环形红斑、杵状指等。一位鲜血便的患者，简单的肛门指诊就能发现直肠病变，而结肠镜或血管造影却有可能漏诊。3.检查：不能完全代替体格检查某些症状和体征敏感性或特异性很高，诊断价值并不亚于辅助检查。如奇脉诊断心脏压塞的敏感性高达98%，奔马律诊断急性左心衰的特异性高达90~97%。许多危重者病情变化较快，需要迅速判断和干预。辅助检查有时费时较多，不能够实用，

4、过硬的物理诊断本领却能发挥关键作用。例如心跳骤停、张力性气胸、心脏压塞、过敏性休克、喉头水肿等急症几乎完全凭借病史和体查做出诊断，才能赢得宝贵的抢救时间。辅助检查：不能完全代替体格检查一般而言，辅助检查虽然大多可靠，但也有出问题的可能。依靠病史和查体，有助于及时发现并推翻错误的检查的结果。例如，一位青年男性患卡氏肺孢子菌肺炎，临床高度怀疑获得性免疫缺陷综合症(AIDS)，但人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阴性。医生仔细询问病史得知患者曾经有冶游史，查体发现鹅口疮，复查HIV抗体则为阳性。再如一位中年男性查体偶然发现血小板降至4X109/L,复查依然如此，该患者既往从未出血，辅

5、助检查与临床表现不符。医生并未贸然诊断血小板减少性紫癜，而是直接手工计数血小板，结果发现这是一位1例罕见的假性血小板减少症。患者血小板数量其实并未降低但在抗凝剂作用下发生聚集，被仪器误检为血小板减少。物理诊断与辅助检查相辅相成，不可偏废物理诊断的优势在于花费低廉，便捷迅速，可以随时重复，有利于及时发现病情变化。物理诊断还要求医师直接来到床旁，完整地采集病史，仔细查体。这使医生有更多的时间与患者相处，患者能够感受到医生关心其疾苦，非常有利于密切医患关系。物理诊断对外部条件要求不高，这是列一优势。我国经济发展不均衡，仍有不少地区卫生投入不足，尤其是在某些基层医院和农村地区，医疗

6、设施缺乏，患者经济承担能力有限，医生娴熟的物理诊断技能就更凸显其优势。3.物理诊断与辅助检查相辅相成，不可偏废辅助检查的另一缺点是医疗费用。当前“看病贵”已成为社会普遍关注、影响国计民生的重大问题。由于医疗环境恶化，出于“防御性医疗”的考虑，医生容易进行很多的检查，一减轻自己承担责任，但助长了医疗费用上涨。其次，虽然辅助检查的结果相对客观，但也不能完全避免主观性。因为即使检查技术是客观的，仍然需要医生判读结果，不同的人对结果的解释不可能完全一致。即使是被誉为金标准病理诊断，与医生的经验水平也有直接的关系，同样的切片，完全有可能得出不同的结论。最后，某些辅助检查有一定的侵入性

7、和损伤性，如果应用不当，反而可能导致医源性损害。例如放射检查有一定的辐射量，造影剂可能导致过敏和肾功能受损，内窥镜操作可能造成肠道穿孔和出血。物理诊断与辅助检查相辅相成，不可偏废物理诊断的劣势在于可重复性不强，准备性和敏感性有时不及辅助检查，同时不能完全避免主观因素。这恰恰是辅助检查的优势。二者相互依赖，互为补充。只有在物理诊断的基础上有选择地进行辅助检查，才能充分发挥其效能。而辅助检查也可以凭借高新技术成果来弥补临床医生感观的自然局限，进一步提高临床诊断的精确性。二、现代医学的挑战性一、现状现代医学的发展主要体现