临床诊断与逻辑思维

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1、诊断学临床诊断&逻辑思维徐州医学院附属第三医院主讲人郭建华学习要点临床思维概述临床思维要素临床思维方法疾病诊断的基本原则常见误诊的原因批判性思维与循证医学一、概述临床思维指医生经过对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等一系列的思维活动，达到认识疾病、诊断疾病，做出正确决策的一种逻辑思维方法，也就是医生将其掌握的疾病的一般规律运用到判断特定患病个体的逻辑思维过程。从认识到治疗疾病的全部过程，都贯穿着医生的思维活动，如何使我们的主观思维符合客观实际，是每一位临床医生必须倾毕生精力去追求、去探索的最高境界。临床思维是一多学科综合性的学问，人们在医疗实践中常自觉不自

2、觉地总结经验，摸索、体验正确的思维方法，到目前为止，没有、也不可能有一套现成的、固定的思维模式适应所有的临床医生、所有的病人、所有的疾病。今天所谈内容只起到抛砖引玉的作用，如何正确的思维还需大家在今后的学习、工作中不断的体验，不断的提高。一、概述二、临床思维三要素信息知识方法逻辑学推理定义：由一个或几个已知的判断（前提），推导出一个未知的结论的思维过程。推理是形式逻辑。是研究人们思维形式及其规律和一些简单的逻辑方法的科学。其作用是从已知的知识得到未知的知识，特别是可以得到不可能通过感觉经验掌握的未知知识。推理主要有演绎推理和归纳推理。演绎推理是从一般规律出发，运用

3、逻辑证明或数学运算，得出特殊事实应遵循的规律，即从一般到特殊。归纳推理就是从许多个别的事物中概括出一般性概念、原则或结论，即从特殊到一般。三、临床思维方法演绎推理——根据有特征性的线索寻找更多的诊断依据归纳推理——根据收集到的诊断线索对照某一疾病的诊断标准类比推理——临床上的鉴别诊断经验再现——经验丰富的医生根据其经验可使很多复杂的疾病得以诊断，但也有很多因犯经验主义的错误而造成终生愧疚的例子，一般经验再现必须结合其他思维方法诊断疾病。病例：女，45岁，因劳累后咳嗽伴呼吸困难3年，发热7天，突发昏迷2小时急诊入院。3年前始劳累时出现心悸，呼吸困难，有时伴有咳嗽、咯

4、血丝痰，休息后好转，未诊治。3年来上述症状逐渐加重，休息时亦感疲乏无力。7天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色泡沫痰。2小时前突然剧烈头痛，烦燥不安，右侧肢体活动障碍，续之神志不清，呼之不应，呼吸急促，急诊入院。查体：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脉搏节律不齐，交替脉，脉搏短绌。神志不清，被动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听诊心率138次/分，律不齐，心音强弱不等，P2>A2，P2亢进，吸气时更明显。心尖

5、部可闻及舒张期隆隆样杂音，不传导，无心包摩擦音。两肺底闻及湿罗音。腹软，肝肋下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下3cm无压痛，右侧肢体肌力0级，肌张力减弱，Babinski征阴性。思考步骤1、特征性表现？心尖部舒张期隆隆样杂音脉搏短绌咯粉红色泡沫痰发热及球结膜出血点右半身瘫痪2、与某种疾病相吻合？舒张期杂音→二尖瓣狭窄→风湿性心脏病脉搏短绌→心房纤颤咯分红色泡沫痰→急性肺水肿发热及球结膜出血点→感染性心内膜炎右半身瘫痪→脑梗塞3、寻找与所诊断疾病相关性的证据？二尖瓣狭窄超声心动图或心脏彩色多谱勒心房纤颤心电图诊断急性肺水肿双肺底湿罗音、X线检查亚急性感

6、染性心内膜炎血细菌培养脑梗塞脑CT、脑血管造影4、用所诊断的疾病解释所有的表现进行性加重的劳力性呼吸困难，咯血丝痰心衰进行性加重、肺动脉高压发热、咯粉红色泡沫痰感染诱发急性肺水肿肝肿大、肝颈静脉回流征（+）右心功能不全球结膜出血点、脾肿大细菌栓子脱落突发头痛、偏瘫、意识障碍左心房附壁血栓脱落→脑梗塞肌张力减弱，Babinski征阴性。脑梗塞急性期最终确定诊断风湿性心脏病二尖瓣狭窄心房纤颤急性肺水肿心衰Ⅲ度，心功能Ⅳ级亚急性感染性心内膜炎大脑中动脉脑梗塞昏迷鉴别病例：患者女，52岁，15年前因乏力、面黄、食欲不振在某乡卫生院诊断“黄疸性肝炎”，给予“保肝”治疗“黄疸

7、”曾一度消退，以后时常发作“眼黄”及“尿色加深”，呈浓茶色，常以劳累或感冒发热为诱因，每次发作持续5~14天不等，“保肝”治疗可使症状减轻，但有时不治疗病情仍可自行缓解：查体睑结膜、口唇苍白，巩膜黄染，皮肤呈柠檬黄色，HR110次/分，第一心音亢进，心尖部可闻及SM3级/6，性质柔和，不传导。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，尿呈浓茶色。实验室检查：血象Hb56g/L，WBC3.2×109/L，Plat132×109/L，Ret0.12尿潜血（++），尿镜检（－）肝功能非结合胆红素62mmol/L，结合胆红素6mmol/L，ALT40U/L，AST120U/L。尿含

8、铁血黄素试