运行病历的考核方案

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1、运行病历的考核方案一、目的：为了更好地对运行的病历质量进行监控，促进病历质量和医疗质量的持续改进和提高，避免出现医疗纠纷和事故时陷于被动地位，制定本考核方案。二、考核标准：按照山西省卫生厅下发的《病历书写规范》的考评标准进行考核。三、奖罚办法：（一）、按照《山西省医疗机构医疗缺陷判定标准》中的病历缺陷标准，将病历中出现的问题按轻重分为四个级别：1、不合格病历2、重度缺陷3、中度缺陷4、轻度缺陷（二）、奖励一个季度中没有出现轻度以上缺陷的医师，书写的病历数在10份以上者，奖励300元/人。出现轻度缺陷，但在3份次/

2、季以下者，奖励100元/人。全科没有出现中度以上缺陷，轻度缺陷在5份次/季以下者，所查病历在50份以上者奖励1000元/季。全科没有出现中度以上缺陷，轻度缺陷在15份次/季以下者，所查病历在50份以上者奖励500元/季。（三）、处罚出现一份不合格病历，一份次扣30元。出现一份重度缺陷病历，一份次扣20元出现中度缺陷病历，二份次扣10元。出现轻度缺陷病历者，五份次扣10元。科室每季出现一份不合格病历者，扣200元；每季出现五份次重度缺陷病历者，扣100元；每季出现十份次中度缺陷者，扣50元；出现二十份次轻度缺陷者，

3、扣20元。一、缺陷判定标准（一）、不合格病历1、缺入院记录、首次病程记录、术后记录、手术记录等重要记录者。2、字迹潦草，难以辨认者。3、传染病漏报者。4、重度缺陷达到3条及以上者。5、病历中出现误诊、误治者。（二）、重度缺陷1、首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。2、危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。3、缺出院记录或死亡记录。4、缺有创检查（治疗）、手术同意书或患者（近亲属）签字。5、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。6、缺整页病历记录造成病历不完整。7、有明显涂

4、改。8、在病历中摹仿他人或代替他人签字。9、病史、体格检查和病程记录错误或有严重遗漏，影响到疾病的诊断、治疗、抢救。10、未询问病史又未查体，主观臆断编造者。11、住院过程中，病情变化未能及时发现并按规范书写病情变化而影响病人治疗，造成不良后果。12、对上级医师医嘱未执行或执行错误给病人造成不良后果者。13、未按规定时限及时完成病历中各种记录（尤其对危重及抢救的记录）。（二）、中度缺陷1、死亡病例未按规定时限进行讨论和记录。2、对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未写于病历或描写有出入者。3、病历书写字迹潦草难以辨

5、认或一页中错字、漏字、涂改超过5处，不使用或不正确使用医学术语超过3处。4、未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显损害者。5、对上级医师查房、会诊、术前讨论记录不及时，病情变化无分析者。6、未按规定记载病程记录，住院超过30天的病人没有阶段小结者。7、各项检查不及时。8、病历记录中的上级医师查房意见不能指导疾病诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用。9、丢失检查报告单。10、病历首页等医疗文书，各级医师未签字。（四）、轻度缺陷1、病历书写不规范，一页中错字、漏字、涂改超过3处，不

6、使用或不正确使用医学术语超过1处。2、病历各页排列顺序不符合要求者。3、各种申请单填写项目不全、不正确者。4、各种检查报告单粘贴不整齐者。5、病历一般项目填写不全，不详细，影响随访。6、主诉与现病史不吻合，现病史对时间、症状、体征等的描述与主诉不一致。五、考核方法：考核由医务科负责进行，采取定期与不定期抽查运行病历的方式进行，每周至少一次，每月进行四—六次，每次抽查的病历要达到现有运行病历的50%以上。