医院运行病历质量考核评分标准

《医院运行病历质量考核评分标准》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、冕宁县第二人民医院住院病历质量考核评分标准（满分100分）患者姓名科室病历住院号得分评级书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分一、入院记录25分得分：入院记录（或再次入院记录）25*由经治医师在患者入院后24小时内完成,实习、试用期医务人员经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。*缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成单项否决（丙）未及时签名或者是未冠签者2_般项目1一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范1主诉31.患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断22.主要症状

2、、体征及持续时间，原则上不用诊断名称代替（肿瘤等特殊疾病除外）主诉不规范或用诊断名称代替1现病史51.现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况，现病史应与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符22.发病情况应记录起病时间、地点、缓急、发病的原因或诱因起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因13.主要症状的特点及部位、时间、性质、持续时间、程度和演变情况的描述；伴随症状的部位、性质及其与主要症状之间关系的描述部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚14.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征15.发病以来的检查、诊治经过及结果和疗效，对患者提供的药

3、名、诊断、和手术名称需加引号（“”）以示区别入院前的检查及诊治经过，未描述或描述有缺陷1书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分6.—般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重等情况等）一般情况未描述或描述不全1既往史1.既往的一般健康状况和疾病情况及重要器官系统回顾等重要的疾病史缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史132.传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史13.过敏史，大病历中过敏药物要求写明缺药物、食物过敏史；未写明过敏药物1个人11•记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病及传染病接触史及不洁性生活史缺个人

4、史、或遗漏诊治相关的个人史0.5史2•婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5家族史1记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史，如系遗传疾病，病史询问不少于三代家庭成员1陈述者2病史记录要有陈述者签名并注明签名时间缺陈述者签名或不一致2签名未注明签名时间11•项目齐全，填写完整、正确项目不齐全，填写不完整、不正确1体格检查52•与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；鉴别诊断有关的体检项目不充分23•专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）专科检查不全面；应有的鉴别诊断体

5、征未记录或记录不全2辅助检查2记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1初步初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有缺初步诊断1诊断1序诊断不合理、不规范、排序有缺陷0.5签名1由书与医师签名，教学医院应有带教医师淮签名缺书写医师签名或无冠签名1二、病程记录（手术科室病程25分加围手术期记录12分，非手术科室37分）得分：首次8（手术科室）1*首次病程记录由经治或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院8小时内完成，水缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成单项否决（丙）书写项目项目分值检查

6、要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分病程记录12（非手术科室）2•将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及辅助检查23.拟诊讨论根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步治疗措施进行分析，缺分析讨论、无必需鉴别鉴别诊断2必需进行的分析讨论及鉴别诊断不够全面14•诊疗计划：需按临床路径（诊疗方案）执It,提出具体的检查和治疗措施安排诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容2级师次房录上医首查记5（手术科室）8（非手术科室）1•上级医师首次查房记录应在患者入院后48小时

7、内完成。缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成10（乙）2•上级医师查房记录包括：查房医师的姓名、专业技术职称，补充的病史和体征，上级医师查房记录不全或缺项13.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断依据的分析）及诊疗计划和具体医嘱缺分析讨论、缺鉴别诊断2分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同2日常病程记录12（手术科室）17（非手术科室）1•记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果。未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、