运行病历检查标准

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1、运行病历检查标准（一）运行病历的检查内容除病历书写的基木规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及吋性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统主要抽查手术后的病历。（二）病历在存在重大缺陷的判定（1）未在规定时间内完成入院记录；（2）未在规定时间内完成百次病程记录或首次病程记录屮缺拟诊讨论（主要诊断的诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划；（3）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录；（4）未在规定时间内完成手术记录；（5）缺有创检查（治疗）、手术同意书或有创检查（治疗）、手术同意书缺患者（近亲属）签名确认；（6）输血治疗患者缺输血同意书或输

2、血同意书缺患者（近亲属）签名确认；（7）有明显涂改。（8）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。（三）入院记录20分要求：入院24小时内由住院医师完成入院记录。包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚冇史、家族史、体格检杏、专科情况、辅助检杏及入院诊断。扣分标准：未在患者入院24不吋内完成入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）分未按规定书写再次或多次入院记录-1分患者一般项目填写不全・0.2/项缺主诉-3分主诉描述冇明显缺陷-1分缺现病史-5分主诉与现病史明显不符分缺既往史・2分缺个人史-2分缺月经婚育史分缺家族史-2分缺体格检查・5分表格病历体格检查记

3、录有漏项・0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况・3分缺辅助检查（无标题或内容）分缺入院诊断・3分缺住院医师签名・3分（四）病程记录40分要求：（1）首次病程记录应当在患者入院当日完成。（2）日常病程记录耍求：对病危患者至少每天记录1次病程记录；对病重患者至少2天记录1次病程记录；对病情稳定患者至少3天记录1次病程记录。（3）上级医师首次查房•记录应当于患者入院48小时内完成。（4）上级医师口常杳房记录要求：对病危患者至少每天记录1次、对病重患者至少2天记录1次、对病情稳定患者至少3天记录1次上级医师查房记录。对诊断不清或危重疑难患者必须有科主任或副主任医师以上

4、人员的查房记录。（5）手术相关记录：手术者术前查看病人的记录、术前48小时的病程记录、术前讨论、手术记录应于术后24小时内山手术者书写完成，特殊情况下由第一助手书写，手术者签名、术后病程记录及手术或上级医师查房记录。扣分标准：未在患者入院当口完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（主要诊断的诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划。・10分首次病程记录缺某一部分・2分/部分首次病程记录某一部分书写冇缺陷-1分/部分未按规定书写口常病程记录-1分/次有抢救医嘱缺抢救记录分/次抢救记录内容有缺陷分/部分缺交（接）班记录-3分/次交（接）班记录育缺陷分/处未在规定吋限内完成

5、交（接）班记录分/次缺转出（入）记录-3分/次转出（入）记录有缺陷-1分/次未在规定时限内完成转出（入）记录分/次缺阶段小结・3分/次阶段小结有缺陷分/次缺会诊记录单・2分/次会诊记录有缺陷分/处缺特殊检査（治疗）的操作记录・5分特殊检查（治疗）的操作记录冇缺陷分/处缺上级医师首次杳房记录・5分首次查房记录未在48小时内完成分首次查房记录有缺陷分/处危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的杏房记录・10分患者住院2周以上缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录・5分未按规定书写日常查房记录分/次择期手术缺术前讨论・3分缺术前第一手术者查看病人的记录分缺术前麻

6、醉师杏看病人的记录分缺麻醉记录单・5分麻醉记录有缺陷-1分/处未在规定时间内完成手术记录・10分缺术后当天的病程记录・3分缺术后连续3天的病程记录（每一天）分缺术后3天内上级医师查看病人的记录-2分病程记录缺医师签名・1/次（五）辅助检查5分要求：病人住院超过48小时要有常规化验，进行各项辅助检查在病丿力中要有检杳报告单，输血的病人要有输血询各项检杳结果。扣分标准：住院超过48小时缺常规化验结果-1分有医嘱但缺辅助检查报告单・1分/次病程记录屮已记录辅助检查结果，缺相应检查报告单・1分已输血病历中缺输血前相关检査结果-1分/项检查报告单粘贴不规范或缺标记・1分/

7、处（六）有创检查（治疗）、手术同意书10分要求：有创检查（治疗）、手术必须有患者（近亲属）签名确认的有创检查（治疗）、手术同意书。扣分标准：缺有创检查（治疗）同意卩或有检査（治疗）同意卩缺患者（近亲属）签名确认。・10分缺手术同意书或手术同意书缺患者（近家属）签名确认・10分输血治疗患者缺输血同意巧或输血同意书缺患者（近家属）签名确认・10分有创检查（治疗）、手术、输血同意书缺项・2分/项有创检查（治疗）、手术、输血同意书等缺谈话医师签名・2分/次使用白费药品、材料等缺患者签名的同意书・2分/次放弃抢救、检查、治疗等缺患者（近家属）意见及签名・3分知情同意书类书

8、写内容有缺陷-1分/处（