运行病历质量检查标准

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1、附件3:2017年德江县民族中医院运行病历质量检查标准科室:患者姓名:床号:住院号:管床医生:质控者:日期:项目检查要点分值检查标准1、病历基本内容(20)1.1入院记录131.1.1、入院记录由经治医师在患者入院24小时内完成;否决未及时完成为否决病历1.1.2、患者十一项个人信息书写完整、正确;11、书写不完整,每项扣0.5分;2、书写不正确,每项扣0.5分1.1.3、主诉:是患者入院的主要症状(体征),持续时间或本次入院目的1描述不正确扣1分1.1.4、现病史必须与主诉相符,能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及

2、目前情况(能反映主要疾病的特点),包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况;有可供鉴别诊断的阴性和阳性体征;入院症见记录主要症状体征及饮食、二便、精神,不必要记录舌脉象41、未与主诉一致扣1分;2、描述不准确,未反应疾病特点扣1分;3、无可供鉴别的体征扣1分;4、入院症见描述过于累赘扣1分1.1.5、既往史内容齐全(传染病史、预防接种史、药食物过敏史、手术外伤史、输血史等),描述的格式要正确、内容要齐全;对既往疾病要描述其诊治、用药及其转归11、描写不准确、齐全

3、扣0.5分;2、既往疾病描述内容不准确、齐全扣0.5分1.1.6、个人史、婚育史,女性的月经史,家族史齐全;描述的格式要正确、内容要齐全。中医望闻切诊内容准确, 望诊为四诊之一,是医生运用自己的视觉对患者的精神、面色、形体、动态以及舌象、排泄物等进行观察的一种诊断方法;11、描写不准确扣0.5分2、内容不齐全扣0.5分/项;1.1.7、体格检查项目书写规范,无缺陷;重要系统体格检查无遗漏11、书写不规范扣0.5分;2、遗漏重要系统体格检查扣0.5分1.1.8、手术病历有专科情况;专科情况描述准确、齐全11、无专科情

4、况扣1分2、专科情况描述不准确、齐全扣0.5分1.1.9、有实验室及器械检查栏目,内容记录准确;11、无实验室及器械检查栏目,扣1分;2、内容不准确,扣0.5分1.1.10初步诊断疾病名称规范,主次排列有序,主要诊断符合ICD编码基本原则;初步诊断包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断正确,要求规范、准确、完整,第一诊断必须与主诉一致。11、疾病名称不规范扣0.5分;2、主次排列紊乱扣0.5分;3、中医诊断包括疾病诊断与证候诊断不正确扣0.5分;4、第一诊断未与主诉一致扣0.5分。1.1.11有

5、入院记录书写医师签名;上级医师应在72小时内完成修改及签名;11、未及时签名扣0.5分;2、上级医师未及时完成修改及签名扣0.5分1.2首次病程记录71.2.1、首次病程记录有主管或值班医师在患者入院后8小时内完成;上级医师应在72小时内完成修改及签名;否决未及时完成为否决病历1.2.2首次病程记录中病史特点要充分、简明扼要1记录无相关内容扣1分1.2.3首次病程记录中辨病辩证依据、西医诊断依据、中西医鉴别诊断记录要全面、重点突出、依据充分;西医诊断依据主要有主诉、阳性体征及阳性辅助检查结果和与疾病有关的既往史即可

6、31、辨病辨证不对扣0.5分;2、西医诊断依据不充分扣0.5分;3、中西医鉴别诊断无扣1分1.2.4首次病程记录中初步诊断规范、准确、完整,中医诊断包括疾病诊断与症候诊断,西医诊断应按疾病主次依次书写11、中医诊断包括疾病诊断与证候诊断不正确扣0.5分;2、西医诊断主次排列紊乱扣0.5分;1.2.5首次病程记录中诊疗计划与医嘱要一致,体现检查项目的目的、非常规处置(如心电监护、留置胃管、面罩吸氧等)、中医治法、具体方药名称、西药诊疗功效、具体调护及注意事项等。21、诊疗计划与医嘱不一致,扣0.5分/项;2、无中医特

7、色诊疗扣1分2、三级查房(24)2.1一级查房记录152.1.1、按规定书写病程记录(病危至少1次/天,病重至少1次/2天,病情稳定至少1次/3天,入院与手术后应连续三天1次/天);病情危重不能缺病程记录、病情平稳不能缺2次及2次以上病程记录否决1、病情危重缺病程记录为否决病历;2、病情平稳缺1次扣0.5分;3、缺2次及2次以上为否决病历2.1.2、患者病情演变情况原因分析,处理措施及效果;应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化21、病情演变未作原因分析,处理措施及效果,扣0.5分;2、未反映四诊情况及治法、方药变

8、化及其变化扣0.5分2.1.3、重要的实验室及器械检查结果及临床意义;前后对比变化及其分析等。1重要的实验室及器械检查结果未做记录及分析处理扣1分2.1.4、上级医师查房意见与实施措施;11、上级医师查房为首次的复制与粘贴扣1分;2、无中医辨病辨证依据扣0.5分;3、无方解扣0.5分2.1.5、医嘱更改及理由;1未记录医嘱更改及理由扣1分2.1.7、使用二/

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