运行病历质量检查标准资料

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1、湛江市第一中医医院运行病历质量检查标准科室床号住院号主管医师病历评审员：项目检查要点标准分扣分1、病历基本内容（20）1.1入院记录131.1.1、入院记录由经治医师在患者入院24小时内完成；否决1.1.2、患者十二项个人信息书写完整；1/项1.1.3、主诉简明：是患者入院的主要症状（体征），持续时间或本次入院目的（主诉应能反映主要疾病的特点）；21.1.4、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（能反映主要疾病的特点）；中医四诊记录要求全面、准确。21.1.5、既往史内容齐全（传染病史

2、、预防接种史、药食物过敏史、手术外伤史、输血史等）；11.1.6、个人史、婚育史，女性的月经史，家族史齐全；11.1.7、体格检查项目书写规范，无缺陷；11.1.8、手术病历有专科情况；11.1.9、有实验室及器械检查栏目，内容记录准确；11.1.10初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合ICD编码基本原则；初步诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断，要求规范、准确、完整，第一诊断必须与主诉一致。21.1.11有入院记录书写医师签名；上级医师应在72小时内完成修改及签名；11.2

3、首次病程记录71.2.1、首次病程记录有主管或值班医师在患者入院后8小时内完成；上级医师应在72小时内完成修改及签名；否决1.2.2首次病程记录应有诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划；诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断，要求记录全面，重点突出，依据充分72、三级查房（27）2.1一级查房记录152.1.1、按规定书写病程记录（病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天，入院与手术后应连续三天1次/天）；否决42.1.2、患者病情演变情况原因分析，处

4、理措施及效果；应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化22.1.3、重要的实验室及器械检查结果及临床意义；12.1.4、上级医师查房意见与实施措施；12.1.5、医嘱更改及理由；12.1.6、实（试）验用药可能的副作用与可采用的措施；12.1.7、使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据，有记录；22.1.8、使用细胞毒化、静脉内高营养的指征，有记录；12.1.9、专科特殊用药的指征，有记录；22.1.10、记录会诊目的，会诊医师意见及执行情况；12.1.11、有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录12.1.12

5、、输血或使用血制品应记录输血指征；12.1.13向患者及近亲属告知诊疗方面的重要事项，如诊疗（手术）方案变更，药物可产生不良反应等；12.2二级查房记录62.2.1、上级医师首次查房时间：主治医师应在患者入院后48小时内完成；如危重抢救病人应在24小时内完成；否决2.2.2、首次查房记录应对病历记录内容进行补充及完善（诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等）；22.2.3、病危患者主治医师查房记录不少于1次/天；22.2.4、查房记录应包括：（1）患者病情演变情况，（2）原因分析，（3）诊疗方案/处理措施，有查房医

6、师签名；22.3三级查房记录62.3.1、副主任以上医师查房记录在患者入院后72小时内完成；否决2.3.2、查房记录应有对病情分析及诊疗的意见；22.3.3、对所采取的重要诊疗措施及效果的评价；22.3.4、对重要医嘱更改及理由；23、围手术（含介入）期管理（10）3.1术前53.1.1、每例手术前应有术前（介入前）小结，包括：否决A.对病情有重点简述(症状、体征、辅助诊断信息)；1B.术前诊断;1C.全身情况/重要脏器功能的评估;1D.手术适应症/指征;1E.术前准备/输血;1F.拟实施手术名称/麻醉;1G.术

7、者与助手;1H.常规手术应于术前24小时完成知情同意书的签字工作;1I.对中等以上手术应有手术者查房与签字;1J.大型及高危手术与新手术等应有科主任查房记录与签字;1K.在手术医嘱下达之当日(急诊为手术实施前)完成;否决3.1.2、甲、乙类手术和特殊手术有手术者参加的术前讨论，包括：否决A.由副主任以上医师主持下的讨论;1B.术前诊断认定;C.全身情况/重要脏器功能的评估;1D.手术适应症/指征;1E.对可能出现的并发症及意外情况的对策;1F.拟实施手术名称/麻醉;1G.在手术医嘱下达前完成;13.2术后(5)否

8、决43.2.1、手术记录：手术者应在术后24小时内完成；在个别情况时可由一助书写，但需有手术者签名认可；包括：A.手术后的诊断;1B.手术过程,术中所见及处理情况;1C.手术医师及助手姓名;1D.手术前后状态的图示;1E.标本去向,引流管设置,出血量,器材与纱布清点情况等;1F.手术中病人的生理状态及对麻醉效果评价;13.2.2、术后首次病程记录应在手术后及时完成，包括：