福建省高血压、糖尿病社区综合防治技术方案

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1、福建省高血压、糖尿病社区综合防治技术方案（试行）随着社会经济的快速发展、居民生活方式的明显变化，高血压、糖尿病等严重危害居民健康的主要慢病，已经给家庭和社会造成沉重的经济负担，成为突出的公共卫生问题。为了进一步加强社区高血压、糖尿病的预防控制工作，规范其运作程序与防治方法，特制定本技术方案。一、目的（一）以社区卫生服务为平台，着眼于群体防治，从个体服务入手，采取有针对性、个体化的一般人群健康教育、高危人群行为干预、个体患者规范治疗管理方法，提高我省社区高血压、糖尿病防治水平。（二）落实以社区为基础的健康

2、管理和疾病管理两大技术措施，以控制危险因素和慢病管理为目标，为社区居民提供连续的、相互衔接的公共卫生服务和基本医疗服务。（三）强化社区卫生服务人员高血压、糖尿病中西医防治理论知识和操作技能，规范高血压、糖尿病防治行为，探索我省慢病社区综合防治模式。二、组织机构与职责（一）卫生行政部门24领导、组织和协调防治工作。将社区高血压、糖尿病防治工作纳入社区卫生服务机构公共卫生服务项目考核评价内容；负责组织督导、考核及效果评估。同时为社区“两病”的防治工作提供相关政策和经费支持。（二）疾病预防控制机构在卫生行政部

3、门组织领导下，制定辖区的社区高血压、糖尿病防治技术实施方案，指导辖区内的社区高血压、糖尿病中西医防治工作；对辖区各级专业人员进行业务培训和技术指导，提供适宜的防治方法和技术；收集、整理、分析辖区高血压、糖尿病中西医防治资料，并对防治工作进行质量控制、考核及效果评估。掌握社区高血压、糖尿病及相关疾病、危险因素分布情况及流行变化趋势，收集、整理、分析有关信息，研究防治策略，为制定相关政策提供依据。（三）社区卫生服务机构制定防治工作计划，组织实施高血压、糖尿病中西医防治技术方案，对本社区高血压、糖尿病防治工作

4、进行质量控制及效果评价；建立居民健康档案，收集并及时更新高血压、糖尿病患者相关信息。建立高血压、糖尿病患者管理信息库。对高血压、糖尿病患者实施分级分类分层管理；24开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压、糖尿病危险因素的中西医知识技能，改善行为危险因素暴露情况。建立高血压、糖尿病高危人群档案，针对其危险因素进行个体化的健康指导与干预，减少或延缓高血压、糖尿病及其并发症的发生。（四）综合性医院建立规范的高血压、糖尿病示范门诊；承担高血压、糖尿病的确诊工作，并为确诊的高血压、糖尿病患者制定个体化的中

5、西医治疗方案；为社区卫生服务机构提供技术支持，与社区卫生服务机构实现病人的双向转诊，参与患者管理。三、防治内容与方法（一）收集人群健康信息1.以社区高血压、糖尿病现患人群和高危人群为重点对象收集信息，并建立健康档案，可参考高危人群和慢病患者筛查信息表（附件1）。条件许可的社区可逐步扩大到全人群，并努力实现电子健康档案管理。2.收集的主要信息应包括个人基本情况、慢病病史、危险因素暴露情况、体检记录、实验室检查结果、诊疗记录、干预指导和评价等。3.电子健康档案应符合卫生部疾病预防控制局《慢病管理业务信息技术

6、规范》的要求。4.24收集人群健康信息应简单、易测量和客观，先以社区门诊为主，重点收集高危人群与高血压、糖尿病患者信息，随着工作的不断拓展，收集的渠道需逐步扩大至重点人群，通过筛查、体格检查，发现高危个体与患者，逐步增加人群健康信息。（二）人群分类通过多种渠道收集人群健康信息后，参照表1的人群分类标准，将服务人群分为一般人群、慢病高危人群和患者三类。表1人群分类标准人群分类标准1．患者根据相关标准，可被明确诊断的高血压、糖尿病者2．高危人群满足以下情况之一者：①超重加中心型肥胖：BMI≧24kg/m2和

7、腰围男性≧90cm，女性≧85cm②正常高值血压：SBP：130-139或DBP：85-89mmHg③血脂异常：TC边缘升高≧5.18或TG升高≧2.26mmol/L④空腹血糖受损：6.1mmol/L≦FBG﹤7.0mmol/L3．一般人群除以上情况的人群不同的人群采取不同的管理。原则上对一般人群开展健康促进；对高危人群实施个体化行为干预；对患者进行行为干预和临床治疗。人群分类与管理流程见图1。24社区人群（35岁以上）健康档案高危人群和慢病患者筛查信息采集个人慢病风险评估及人群分类一般人群高危人群慢性

8、病患者（高血压、糖尿病）健康教育与健康促进群体干预：健康促进与健康维护个体干预：行为改善与危险因素控制按病种的行为干预疾病管理图1人群分类与管理流程图（三）分类人群的管理1.一般人群的健康教育和健康促进完善社区健康教育服务体系，根据社区人群特点，制订健康教育计划和方案。利用适合本社区传统习俗和群众喜闻乐见的各种渠道（如健康教育专栏、版报、讲座、广播、录像等）传播健康信息，有针对性地开展健康教育，在社区人群中普及高血压、糖尿病中西医防治知识，