高血压、糖尿病综合防治工作方案(定稿)

《高血压、糖尿病综合防治工作方案(定稿)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、浙江省社区高血压综合防治工作方案为进一步规范浙江省社区高血压综合防治工作，明确相关机构工作职责，指导疾病预防控制机构、社区卫生服务机构等掌握开展高血压社区综合防治的原则和方法，以降低人群危险因素水平，预防和控制高血压及其并发症，提高人群健康水平和生活质量，特制订本工作方案。目标一、加强社区健康教育和健康促进，普及全人群高血压防治知识，提高人群健康意识，控制行为危险因素；二、识别高血压高危人群，针对危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓高血压发生；三、早期发现和诊断高血压患者，提高高血压的早诊早治率；四、加强高血压患者随访管理，提高规范管理率和控制

2、率，提高患者自我管理的知识和技能，减少或延缓并发症的发生；五、加强社区卫生服务机构高血压预防控制的能力建设，提高医务人员高血压防治技能和水平；六、建立卫生行政部门组织领导、疾病预防控制机构管理评估、综合医院技术支持、社区卫生服务机构具体实施的一体化社区高血压综合防治工作机制。机构职责一、卫生行政部门1、领导、组织和协调辖区内社区高血压综合防治工作，发展和制定有效的政策、规划和技术方案，落实相关资源的保障措施；2、将高血压综合防治工作纳入社区公共卫生工作的考核内容，并对相关机构组织督导与检查。二、疾病预防控制机构（一）省疾病预防控制机构1．在卫生行

3、政部门的领导下，组织制订和实施全省社区高血压综合防治工作技术方案，并进行技术指导、质量控制和考核评估；2．对下级疾病预防控制机构进行业务指导和培训；3．及时收集、整理和分析全省社区高血压综合防治工作情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。（二）市疾病预防控制机构1．负责本市社区高血压综合防治工作的管理评估，制订本市社区高血压综合防治工作计划，组织实施并进行业务指导、质量控制和考核评估；-58-2．对下级疾病预防控制机构进行业务指导和培训；3．及时收集、整理和分析本市社区高血压综合防治工作情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。（三）县（市

4、、区）疾病预防控制机构1．负责本县（市、区）社区高血压综合防治工作的管理评估，制订本县（市、区）社区高血压综合防治工作计划，组织实施并进行业务指导、质量控制和考核评估；2．对辖区内社区卫生服务机构和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训，提供适宜的防治方法和技术，协调解决执行过程中的具体问题；3．收集、整理和分析本县（市、区）社区高血压综合防治工作情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。三、县级及以上综合医院1．为社区卫生服务机构提供技术支持和培训，与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构协调开展工作；2．实施35岁以上内科门诊首诊病人测血压制度，加

5、强医疗机构机会性筛查的内部管理，为高血压患者提供规范治疗和健康指导；3．接受社区卫生服务机构转来的急症或疑难重症高血压患者的诊断和救治，将已确诊和病情平稳的患者转回到社区。四、社区卫生服务机构1．掌握本社区高血压及相关疾病、危险因素分布的基本情况，制定本社区高血压综合防治工作计划，组织实施并进行质量控制和效果评价；2．开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握高血压防治知识，转变态度形成健康的行为习惯；3．通过实施35岁以上首诊病人测血压、居民健康档案动态管理和定期健康体检等制度，提高高血压患者和高危

6、人群的发现率；4．对高血压患者进行病情评估和危险分层，实施分级随访管理，督促高血压患者规律用药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，发现异常情况及时转诊，提高规范化管理率和控制率；5．根据需求组织社区医生业务技术培训。6．及时收集、整理本社区高血压综合防治工作情况，按要求统计上报。社区人群健康教育一、健康教育的内容1．在社区全人群中广泛宣传高血压防治知识，重点包括高血压主要危险因素、并发症及其危害、诊断标准、常见症状体征、预防和治疗的基本知识等，提高社区人群自我保健意识；-58-2．倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、控制体重等健康生活方

7、式，向社区人群传授高血压防治的知识和技能，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少高血压相关危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生；3．针对社区一般人群、高危人群和高血压患者开展不同内容的健康教育（见表1）。表1社区不同人群高血压健康教育内容一般人群高血压高危人群已确诊高血压患者什么是高血压；高血压的危害；高血压是可以预防的；哪些人容易得高血压；什么是健康生活方式；定期（至少每年1次）监测血压的重要性。什么是高血压；高血压的危害；高血压是可以预防的；哪些人是高血压高危人群；高血压的心血管危险因素及其危害；如何纠正不良生活方式；如何降低心血管

8、危险因素；定期（至少6个月1次）监测血压，鼓励自测血压。什么是高血压，高血压的危害；高血压的心血管危险因素及其危害；高血压分级和危险分层