病历书写基本规范培训-初

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1、《病历书写基本规范》要点解析质控科贾洪斌www.nkzyy.com.cnhongbinjia48t@126.com2010版病历的概念℃kpa是指医务人员在医疗活动过程中，形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。病历与病案概念区别病历是指病人在诊疗期间，所有诊疗资料逐渐累加的动态记录，是持续运行状态。病案是指病人诊疗终结，所有诊疗资料送病案科，经编码、整理、装订成卷并归档后称之为病案，是终末静止状态。病历是病案的形成过程；病案是病历的最终结果。病历书写医务人员通过问诊、查

2、体、辅助检查、诊断、治疗、护理等诊疗活动中获得的相关资料，进行归纳、分析、整理，形成记录的行为。病史体格检查CT急性胆囊炎手术※病历书写是一种医疗行为。既是医师的本职工作，也是义不容辞的责任。病历书写基本规范版本变化卫生部2002年版《病历书写基本规范（试行）》卫医发【2002】190号卫生部2010年版《病历书写基本规范》卫医政发【2010】11号黑龙江省卫生厅《黑龙江省病历书写规范》2008年2月第一版2010版病历书写新特点病历书写基本规范的“十二字原则”客观真实准确及时完整规范病历书写的文字要求病历书

3、写的文字要求7中文书写7病历的修改修改权限：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改要求：1、要保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名；2、不准采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；3、每页≤两处;每处≤两个字，或一个词。禁止修改的内容：病史中的诊断和时间、诊断、生命体征、各种检查结果、医嘱、个人一般信息、首页客观项目。（进修）、实习、试用期医务人员不能书写的病历内容（12种）入院记录及表格式住院记录首次病程记录手术记录阶段小结交(接)班记录转出(入)记录抢救记录死亡记录死亡病例讨

4、论记录危重症病例讨论记录疑难病例讨论记录会诊记录□进修医务人员由接纳医疗机构，根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病史和知情同意书的签署完全民事行为能力人与限制民事行为能力人18岁以上，具有完全民事行为能力，可进行独立民事活动，为完全民事行为能力人。例外：年满14周岁......不能完全辨认自己行为的精神病人、呆傻智障者和10周岁以上的未成年人，为限制民事行为能力人。法定代理人委托代理人法定代理人：一级：父母、配偶、子女；二级：（外）祖父母、兄弟姐妹；三级：其他亲属。不是并列选择关系，而是依次优先关系

5、。委托代理人：是基于当事人、法定代理人的授权，而非法律规定，只能在被代理人授权范围内活动。病史和知情同意书的签署对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。病史和知情同意书的签署患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字病史和知情同意书的签署患者因病无法签字时，应当由其授权委托人签字病史和知情同意书的签署为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。病史和知情同意书的签署因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况

6、告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属或近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。沟通记录入院后沟通：在患者入院72小时内至少一次，由主治医师完成；住院期间沟通：由科主任或治疗组负责人完成；出院前沟通：经治医师完成。沟通记录告知内容患者的病情；医疗措施及理由；疾病和治疗措施面临的医疗风险；有无其他可替代的医疗措施；相关诊疗费用；医疗活动中其他应告知的内容。沟通记录需患者签署意见的内容：手术、特殊检查、特殊治疗。沟通记录的注意事项书面告知切忌使用两种笔体、两种颜

7、色的笔迹；告知时不知签字人是何人；患者不表示积极配合视为不同意；患者对选择不做选择，要求医方对其进行取舍，视为否定。沟通记录的书写要求在专用表格上记录，患者或家属签署意见并签名；同时在查房记录或病程记录后有沟通情况的记载，在病程记录中不要求患者或家属签名。目前沟通记录中存在的问题沟通的内容空洞，无意义；把“后果自负”几个字当成护身符；医生、患者签字均不及时；模板中所列条款较多，未进行选项；只有电脑生成时间，患者签字未书写时间；看不出患者知的是什么情，也看不出表的什么态。特定诊疗前的规定手术、有创操作、内窥镜操

8、作及治疗、介入治疗、血液透析、输血等之前应检查乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒、梅毒螺旋体。特定传染病化验检查具体要求门诊检查应书写门诊病历；三个月内同级医院互认；急诊手术先按感染进行（术前留血样送检）；血液透析与输血治疗（连续≥6个月、间断≥1个月，需重新检查）；患者拒绝住院病案首页填写要求项目准确详细，不得空项；职业：须填写具体的工作类别（如公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人，不能笼统填写工人