《病历书写基本规范》培训讲稿

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1、河津市人民医院继续医学教育管理《病历书写基本规范》培训河津市人民医院薛斌2013.4河津市人民医院继续医学教育管理2010年卫生部印发了《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11号），本规范自2010年3月1日起实施。河津市人民医院继续医学教育管理一、病历文书重要性病历文书质量反映了医务人员的综合素质能力，同时反映了医疗机构的管理水平、技术水平。1、教学科研、管理提供科学依据；2、医保支付的凭据；3、医疗纠纷、司法鉴定的客观证据；河津市人民医院继续医学教育管理二、基本要求河津市人民医院继续医学教育管理相关概念1、病历●影像、切片等资料也作为病历文书2、病

2、历文书书写河津市人民医院继续医学教育管理病历书写总体要求客观、真实、准确、及时、完整、规范河津市人民医院继续医学教育管理其他要求●病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水；●病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。河津市人民医院继续医学教育管理●病历修改病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。河津市人民医院继续医学教育管理●病历书写资格病历应当按照规定的内容书写，并由相应医

3、务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。河津市人民医院继续医学教育管理●病历中时间书写要求病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。如：2013-4-10-15：30河津市人民医院继续医学教育管理三、住院病历书写内容及要求河津市人民医院继续医学教育管理●住院病历内容住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅

4、助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。河津市人民医院住院病历首页存在问题1、填写项目不全，有空缺。如：进修医师、研究生实习医师、实习医师等要求：不得出现空项，如无内容可填，用“—”2、入院诊断填写错误。要求：入院诊断为上级医师首次查房所明确的诊断。河津市人民医院3、实际住院天数计算错误。如：入院2011.6.21，出院时间2011.6.30，住院天数为10天。要求：实际住院天数的计算，入院当天和出院当天只算1天。4、主要诊断选择错误。要求：主要诊断为本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。河津市人民医院如：“

5、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛”，选择主要诊断应为“心绞痛”5、抢救成功次数的填写错误要求：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。河津市人民医院抢救成功：指通过抢救使危及生命体征或严重致残的危险得以解除。生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上。病情平稳24小时以上，再次出现危机情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算。河津市人民医院6、医疗质量安全监测指标填写错误要求：前8项，根据实际情况填写：1、是；2、否后25项，根据实际情况填写：1、有；2、无所有首页中“口

6、”，均填写“数字”河津市人民医院出院记录存在问题入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱过于简单。河津市人民医院要求：必须客观实际，详细描述各阶段情况，特别是出院医嘱，必须详细具体。如：口服或注射何药？多大量？多长时间？多长时间复查？（一周？、一月？）；注意事项等。不能笼统地“按时服药，定期复查”。河津市人民医院死亡记录存在问题1、死亡诊断填写欠缺。“呼吸、循环衰竭”、“呼吸心跳停止”要求：死亡诊断是指直接导致病人死亡的疾病诊断河津市人民医院2、诊疗经过简单。对病情演变、抢救经过描述不具体、不详细。要求：重点记录病情演变、抢救经过（要求具体的措施，如什么时间？

7、用何药？如何用？多大量？用后效果？），死亡时间。3、死亡时间有出入。与死亡前抢救记录和护理记录不一致。要求：时间必须要统一，医护必须相互照应。河津市人民医院4、书写死亡记录可代替出院记录。要求：书写了死亡记录，不再书写出院记录。河津市人民医院入院记录存在问题1、一般项目填写缺陷。记录时间不规范。如：记录时间与入院时间一致；打印病历时间打印错误，如“2011-6-0-9：00”要求：项目填写齐全；时间符合规范、符合实际。河津市人民医院2、主诉描述欠规范。遗漏主要的症状和体征；与现病史所描述的症状或体征不一致或不全面。如：现病史描述患者有咳嗽、咳痰，但现病史中未

8、体现。要求：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）