急性细菌性脑膜炎

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1、急性细菌性脑膜炎天津医科大学第二医院神经科　王纪佐　　细菌性脑膜炎的一般体检极为重要，对发现感染源可提供颇有价值的线索，系统检查应仔细和全面。概述　　急性细菌脑膜炎，多有脑膜和脑脊液（CSF）的化脓性炎性改变，故又称作急性化脓性脑膜炎，患者以儿童居多，治疗不及时或不彻底，可导致死亡或遗留后遗症，近年虽有广谱抗生素的应用，其病死率仍为3%-22%，存活者中30%以上有神经系统后遗症。　　多种细菌可引起急性化脓性脑膜炎，但其中80%以上的病例都是由流感杆菌（HaemohilusInfluenzae），肺炎球菌（Pneumoc

2、occus；StreptococcusPneumoniae）和脑膜炎球菌（Meningococcus；NeisseriaMeningitides）所引。　　病原菌侵入的途径有：　　（1）血源性播散；　　（2）邻近感染组织直接扩展；　　（3）脑脊液与外界交通；　　（4）经静脉逆行感染；　　（5）直接经脑脊液通路感染。　　脑膜炎常发生颅神经损伤、脑积水、血管炎和血栓形成性静脉炎、脑缺血、脑水肿等。脑缺血损害和抗利尿激素分泌不当综合征更进一步加重脑水肿。颅内压增高和败血症引起的血压下降，脑血循环进一步恶化，形成恶性循环。患者多

3、死于脑疝、败血症和并发症等。临床表现　　1.急性细菌性脑膜炎的一般临床表现　　（1）急性细菌性脑膜炎的症状：发病呈急性或暴发性。发病前常有其他系统的感染性疾病，如上呼吸道感染、中耳炎和肺炎。细菌性脑膜炎的症状和体征因患者的具体情况不同变化很大。多数成人细菌性脑膜炎典型的症状为发热，严重的头痛、恶心、呕吐、颈强直和畏光。当感染继续进展，可出现不同程度的神志障碍，从嗜睡，精神混乱到昏迷。不少患者在脑膜炎症状出现前为治疗其他系统感染性疾病，已使用抗生素。但所用抗生素不足以消灭脑脊液的感染。这些患者其他系统疾病的病情多较严重，而

4、亚急性起病的意识水平下降可成为发生脑膜炎的唯一症状。　　（2）细菌性脑膜炎的体征：典型的脑膜炎的体征是脑膜刺激现象，表现有颈项僵直或强直（Nuchalrigidity），以及Kernig征和Brudzinski征阳性，其检查方法和标准如下：　　①Kernig征：检查时病人需仰卧，屈膝状态下，被动屈曲患者的髋关节至90o，然后再将握住患者的小腿，将屈曲的膝关节慢慢伸直，若不能达到135o时为阳性。　　②Brudzinski征：也称作颈背征（napeofthenecksign）。当患者仰卧时，被动屈曲患者的颈部，阳性表现是患

5、者的髋关节和膝关节的屈曲。化脓性脑膜炎患者表现颈强直者可达80%。婴幼儿患病时脑膜刺激征常缺如。　　（3）非脑膜炎的体征：细菌性脑膜炎的一般体检极为重要，对发现感染源可提供颇有价值的线索。系统检查应仔细和全面。如可发现紫癜和淤斑，被认为是脑膜炎双球菌感染疾病的典型体征，但亦可见于其他细菌感染；心脏杂音的发现需考虑心内膜炎的可能，应进一步检查，特别是血培养发现为肺炎球菌和金黄色葡萄球菌时更应注意；其他常见的注意点还有蜂窝织炎、鼻窦炎、肺炎、中耳炎和化脓性关节炎；面部感染可并发海绵窦栓塞和细菌性脑膜炎。　　（4）局限性神经系

6、症状和体征：细菌性脑膜炎人为的定义是指细菌性感染只限于软脑膜，不应累及脑实质。这样也不应出现任何局限性和弥散性脑实质的损害症状和体征。实际上，细菌性脑膜炎的病损不可能只限于脑膜，总会或多或少的，原发或继发地累及脑实质。细菌性脑膜炎实质是以脑膜损害为主的脑膜脑炎。细菌性脑膜炎病程的过程中出现局限性神经系统症状和体征时，应考虑和鉴别以下情况：脑皮质血管炎性改变和闭塞；癫痫发作；硬膜下积脓或脑脓肿；视乳头水肿；脑血管意外；颅神经麻痹（以外展神经和面神经多见）。　　（5）婴幼儿和老年人的细菌性脑膜炎：婴幼儿患细菌性脑膜炎时，其脑

7、膜刺激征表现不明显或完全缺如，临床上只表现系统感染的非特异性症状如发热、易激惹、昏睡和喂养不良。其他提示婴儿脑膜炎的症候还有嗜睡、呕吐和前囟膨胀。新生儿脑膜炎易感因素有男婴、早产、产程延长和早破水的婴儿、母亲患感染性疾病，婴儿出生时获得感染，于生后几天发病。　　老年人脑膜炎和婴幼儿的表现相同，脑膜刺激征表现不明显或完全缺如。老年人多患有其他系统的疾病，更易掩盖脑膜炎的临床表现，临床医生应高度警惕，放宽腰穿的指征。　　2.不同病原菌脑膜炎的特点诊断要点　　1.周围血液的检查　　（1）周围血象：白血球增高和核左移，红血球沉降

8、率增高。　　（2）血培养：应作为常规检查。若对常见的病原菌感染，血培养的阳性率可高达75%。高度怀疑细菌性脑膜炎的患者，于采取血标本后应立即开始抗生素治疗，无需等待培养的结果，也无需等待头颅CT或MRI的结果。腰穿若能于抗生素给予后2小时内实施和取得脑脊液标本，脑脊液培养不受影响。　　2.腰穿和脑脊液检查　　细菌性脑